Анамнез жизни – anamnesis vitae. Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.

Сведения об истории жизни пациента собирают по определенному плану:

I. Общебиографические сведения:

• место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);
• возраст родителей больного при его рождении;
• о характере протекания самой беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);
• о родах (в срок, степени доношенности, каким ребенком и от каких родов);
• о вскармливании (грудное или искусственное);
• о преморбидных состояниях (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);
• об общих условиях жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);
• об особенностях физического и умственного развития;
• о половой зрелости;
• причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).

II. Сведения о перенесенных инфекциях:

• детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидпаротит, ветряная оспа, краснуха и др.), тяжесть их проявлений, наличие осложнений;
• частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявлений, наличие осложнений. Например, частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;
• врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.) Выясняются выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций); контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так, в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом) источником является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняются хронические очаги инфекции у больного: гаймориты, кариес зубов и т. д.

III. Сведения о вредности производства: химическое (ядохимикаты, пестициды и др.), радиоактивное и т. д.

IV. Сведение о социальных вредных привычках: склонность к алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.

V. Семейно-наследственный анамнез позволяет выяснить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного.

При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.

Собирая семейно-наследственный анамнез, важно выявить не только возможные источники инфекции в окружении больного, но также предрасположенность к развитию определенной патологии - такой, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, при которых передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная проявиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий (стресс, инфекции и др.).

В основе этой предрасположенности могут быть иммунные и неиммунные механизмы. Так, иммуногенетикой установлена связь некоторых аллелей главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так, у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, есть 3,2% риска развития аутоиммунного тиреоидита (Хашимото), а у обладающего аллелью HLA DR3 - 56,4% риска возникновения герпетиформного дерматита, 13,9% риска развития хронически активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.

Anamnesis vitae (анамнез жизни) - это информация о жизни индивида, которая позволяет понять некоторые особенности организм, а также имеет важное значение для установления характера патологии и выяснения факторов ее возникновения. Доктор собирает сведения об истории жизни больного путем его опроса, следуя определенному плану.

План сбора информации о жизни больного

Рассмотрим на схематичном примере, как написать анамнез жизни. Все сведения, полученные от больного, вносятся в историю болезни в определенном порядке, включающего несколько обязательных для заполнения разделов.

Биографические данные:

• место рождения - имеет особое значение, так как в некоторых районах распространены конкретные заболевания;
• в каком возрасте были родители, когда родился пациент;
• как протекала беременность - использование медикаментов в период вынашивания, перенесенные инфекционные болезни, угроза выкидыша и т. п.;
• родоразрешение - степень доношенности, какой по счету ребенок в семье и от каких родов;
• естественное, смешанной или искусственное вскармливание;
• условия жизни в детском и подростковом возрасте - регион, жилищные условия, семейные обстоятельства, питание;
• физическое и умственное развитие - какие особенности;
• половая зрелость - время наступления;
• факторы, которые послужили причиной патологии и условия, влияющие на течение и исход болезни - неполноценное питание, плохой уход, нарушение санитарных норм, слабое физическое развитие и др.

Перенесенные инфекции:

• дифтерия, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, корь, паротит, их клиника и наличие последствий;
• простудные болезни;
• врожденные инфекционные заболевания и хронические очаги инфекции (например, кариес, гайморит), кроме того, выясняется были ли выезды в страны, неблагополучные по эпидобстановке.

Сведения о ранее перенесенных заболеваниях.

Данные о работе на вредных производствах.

Пагубные пристрастия - токсикомания, алкоголизм, табакокурение, наркомания.

Семейно-наследственный анамнез - выясняют ближайших родственников. Например, если в семье присутствует больной туберкулезом, то есть вероятность инфицирования всех членов семьи. Кроме того, выявляется предрасположенность к фенотипическим заболеваниям. При имеющихся наследственных патологиях, которые передаются каждому новому поколению, выясняют вид носительства и степень выраженности гена, а также тип наследования.

Аллергоанамнез - есть ли аллергия у пациента или его родственников на медикаменты, продукты и др.

Каждый раздел описывается доктором подробно.

Сбор сведений о жизни

Приводя пример анамнеза жизни ребенка, стоит заметить, что он имеет некоторые особенности, которые связаны с его возрастом. Задача доктора очень подробно расспросить мать малыша о следующих периодах:

• пренатальный - внутриутробное развитие;
• интранатальный - от начала родов до рождения;
• ранний постнатальный - от рождения до самостоятельного кормления;
• сведения о жизни в младенчестве.

Важны все мельчайшие подробности, которые указывают, как осуществлялось развитие малютки. Проанализировать все вышеперечисленные этапы развития особенно важно при написании истории болезни. На примере анамнеза жизни малышей до трехлетнего возраста рассмотрим, какая еще собирается информация:

• об особенностях воспитания;
• о заболеваниях, которые малыш перенес в раннем возрасте, а также о наследственных патологиях;
• бытовые условия, в которых растет и развивается ребенок;
• вскармливание - искусственное, естественное или смешанное;
• какие прививки были сделаны и реакция на них;
• эпидемиологическая обстановка.

Сбор сведений о жизни детей раннего возраста

Пример анамнеза жизни ребенка раннего возраста:

• Какой по счету ребенок и от какой беременности. Описываются все предыдущие и указываются чем закончились.
• Течение беременности - были ли токсикозы, как проявлялись. Наличие хронических заболеваний, перенесенные инфекции, профвредности у матери, лечение в условиях стационара, прием лекарственных средств.
• Питание и режим дня во время ожидания малютки. Была ли женщина в декретном отпуске.
• Продолжительность и осложнения при родах, а также: когда и как закричал малыш, вес, рост, когда приложили к груди первый раз и как часто прикладывали, как сосал, на какие сутки выписали домой и вес при выписке.
• Развитие в первые три года жизни - физическое, статики и моторики, психическое.
• Поведение малыша в домашней и незнакомой обстановке. Отношение к окружающим его взрослым и детям.
• Продолжительность сна.
• Вид вскармливания, режим кормления, сроки прикормов. Рацион к началу заболевания.
• Назначался ли витамин D и когда.
• Когда появился первый зуб, как прорезывались другие и в каком порядке. Количество зубов к концу первого года жизни.
• Какие и когда были операции, заболевания.
• Вакцинация - какие прививки и реакция на них. Манту и результат.
• Аллергические реакции.
• Инфекционные контакты.

Сбор сведений о жизни детей старшего возраста

Пример анамнеза жизни ребенка 12 лет и старше:

• По счету какое дитя в семье.
• Развитие в раннем детстве.
• Поведение в домашней обстановке и коллективе. Школьная успеваемость, склонность к каким учебным предметам имеет.
• Пагубные пристрастия.
• Перенесенные оперативные вмешательства и болезни.
• Вакцинопрофилактика.
• Аллергоанамнез.
• Инфекционные контакты.

Семейный анамнез

Выше рассмотрены примеры анамнеза жизни ребенка в разном возрасте. Однако к ним относится и сбор сведений о семье. Доктор выясняет следующую информацию:

• Возраст и информация из паспорта обоих родителей.
• Состояние здоровья официальных опекунов и близких родственников с обеих сторон.
• Наличие в семье инфекционных, онкологических, психических, аллергических, нервных, эндокринных патологий.
• Вредные привычки родителей - табакокурение, алкоголизм.
• Профессиональные вредности.
• Составляется генеалогическая карта. Объем этого исследования определяет доктор.

Некоторые особенности заполнения истории болезни

История болезни ребенка ведется с начала поступления пациента в учреждение здравоохранение стационарного типа. Это так называемый протокол обследования больного ребенка. В котором отражены основные виды исследований, заключения специалистов, предварительный, основной, дифференциальный и окончательный диагноз, различные сведения о больном, в том числе и анамнез жизни ребенка. Пример заполнения этой части истории болезни выглядит следующим образом. Информация для этого раздела есть в направлении, оформленном в поликлиническом учреждении, выписке из амбулаторной карты малыша или истории развития ребенка, в записях доктора при поступлении в стационар, где отражены результаты первичного осмотра. Для сбора анамнеза жизни малыша до трех лет доктор опрашивает его родителей:

• Количество беременностей, чем закончились, состояние здоровья и возраст детей. Если есть умершие, то выясняется причина смерти и возраст.
• Антенатальный период - состояние здоровья будущей мамочки в период вынашивания малыша, перенесенные болезни, фармакотерапия.
• Течение родов - преждевременные, срочные, их длительность, осложнения.
• Реакция малютки - когда закричал, громкий или слабый крик.
• Вес и рост при рождении.
• Когда приложили новорожденного к груди, как сосал, как взял грудь.
• На какие сутки мать с малышом были выписаны. Масса тела малютки при выписке.
• Болезни в период новорожденности.
• Развитие: физическое в первый год жизни, статики и моторики, психическое.
• Вскармливание, частота кормления грудью. С какого возраста введен прикорм. Характер питания к моменту настоящей болезни.
• Когда появились первые зубы, их количество к началу второго года жизни.
• Перенесенные заболевания, операции, травмы, осложнения и последствия.
• Прививки, указывается возраст, когда была проведена вакцинация и реакция на ее введение.
• Наличие аллергии.
• Инфекционные контакты.

Пример анамнеза жизни пациента старше трех лет:

• По счету какой ребенок в семье.
• Развитие в раннем детстве.
• Поведенческие характеристики.
• Перенесенные болезни, травмы, операции.
• Вакцинопрофилактика и туберкулиновые пробы.
• Аллергические реакции.
• Инфекционные контакты.

Пример анамнеза жизни в терапии

При сборе сведений у индивида с подозрением на патологию почек обращают внимание на следующую информацию:

• Утоняются факторы риска возникновения патологии почек - длительное проживание в неотапливаемом помещении, регулярные переохлаждения, работа на сквозняке или на улице.
• Перенесенные заболевания половой сферы, сахарный диабет, туберкулез.
• Выясняется, не связана ли работа с подъемом тяжестей, длительной ходьбой, ездой, так как это негативно отражается на течении болезней почек и провоцирует приступы почечной колики.
• Наследственность - были ли аномалии почек, амилоидоз, мочекаменная болезнь у родственников. Интересуются у женщин о беременности, т. к. она может быть провокатором нефропатии или обострения хронической патологии.

Сведения о больном стоматологического профиля

Анамнез жизни пациента для врача имеет важное значение, так как он позволяет с большей достоверностью оценить настоящее состояние больного и сделать прогноз терапии. Пример анамнеза жизни больного, поступившего в стоматологическую хирургию:

• Доктор опрашивает индивида об условиях быта, отдыха, труда, рационе, физической нагрузке.
• Сведения о здоровье родителей.
• Течение беременности и родоразрешения.
• Вредные привычки.
• Наследственные патологии в части врожденных пороков челюстно-лицевой области.
• Развитие в детстве, вид вскармливания, перенесенные инфекционные и другие заболевания, результаты терапии.
• Учитывается акушерский анамнез.
• Перенесенные заболевания, их течение, лечение и исход также учитываются.

При получении информации о семейном анамнезе анализируется наличие у родственников аутоиммунных и аллергических патологий, опухолей злокачественного течения, психических расстройств, сифилиса, туберкулеза.

Заполнение медицинской документации

Сбор анамнеза или по-другому опрос пациента начинается с вопросов, которые необходимы для заполнения истории болезни. На примере анамнеза жизни рассмотрим, какие сведения интересуют доктора:

• Некоторые сведения биографии о больном.
• Перенесенные в течение предыдущих периодов жизни заболевания.
• Пагубные пристрастия.
• Наследственные факторы.

Во всех из вышеперечисленных пунктов доктора будут интересовать те вопросы, которые непосредственно связаны с настоящим патологическим процессом. Поэтому в зависимости от профиля заболевания перечень вопросов может отличаться.

Схема сбора анамнеза

Благодаря четко разработанной схеме, каждый доктор при составлении истории болезни может воспользоваться примером анамнеза жизни взрослого:

• Где родился.
• Возраст родителей в момент рождения.
• Характер протекания беременности.
• Информация о родах.
• Тип вскармливания.
• Перморбидные состояния: рахит, гипотрофия и др.
• Физическое и умственное развитие.
• Сроки полового созревания.
• Причины, в результате которых возникла болезнь, условия, влияющие на ее течение, и исход.
• Детские инфекционные заболевания.
• Частота простудных болезней.
• Врожденные патологии, в том числе и инфекционные.
• Условия труда и наличие профессиональной вредности.
• Вредные пристрастия.
• Самочувствие близкой родни.

Сведения о жизни пациентов мужского пола

Какие вопросы при опросе доктор задает сильной половине человечества, рассмотрим на примере анамнеза жизни мужчины. План сбора информации для оформления истории болезни:

• Жизнеописание - место и год рождения, в какой семье родился, какой по счету ребенок, как развивался и рос.
• Образование.
• Служба в армии, участие в боевых действиях.
• Находился ли в местах лишения свободы.
• Имеются ли интимные проблемы.
• Семейное положение.
• Трудовой анамнез - с какого возраста и где начал трудовую деятельность, условия и режим работы, ночные смены, профессиональные вредности.
• Жилищные условия, сколько человек проживает вместе.
• Нахождение в неблагоприятных по экологии местностях.
• Рацион, режим питания.
• Пагубные пристрастия - с какого возраста курит, употребляет спиртосодержащие напитки или их подделки и в каком количестве, прием наркотических, токсических веществ.
• Заболевания, которые были диагностированы ранее, травмы, контузии, операции и ранения перечисляются в хронологическом порядке и с указанием возраста, когда они были. А также описывается длительность лечения, наличие осложнений. Если переливалась кровь или ее компоненты, то описывают была ли реакция на эту процедуру.
• Вакцинопрофилактика - какие прививки сделаны, когда, дата последней. Перенесенные инфекционные, венерические болезни, туберкулез, гепатит.
• Была ли аллергия и на какой аллерген, сезонность в случае ее наличия.

• Информация по листкам временной нетрудоспособности, их продолжительности за текущий год. Имеется ли инвалидность и какой группы, ее причина и дата установления.
• Самочувствие близкой родни. Имеется ли отягощенная наследственность, наличие онкологической, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, психических заболеваний, алкоголизма. Наличие в анамнезе попыток суицида, нарушения психического здоровья, туберкулеза или сифилиса.
• Пример анамнеза жизни эпидемиологический - возможный источник инфекции, путь заражения, иммунный статус. Выявляются контакты с инфекционными больными. Пребывание в эпидемически неблагополучной местности. Участие в охоте на диких животных, уход за ними и контакт.
• Половой анамнез - случайные связи, отсутствие защищенного секса, частота смены партнеров. Венерические и инфекционные патологии у партнеров.
• Использовались ли при лечении методы нетрадиционной медицины, иглорефлексотерапия, тибетская медицина, лечение у знахарей и шаманов, эффективность такого альтернативного метода лечения.

Пример анамнеза жизни женщины

Сбор сведения о жизни женщины имеет некоторые особенности, собирается по схеме:

• Жизнеописание, начиная с младенчества.
• Патологические состояния, которыми переболел индивид, начиная с детства, в том числе психические, венерические, онкологические, вирусные, нервные, эндокринные.
• Операции и травмы.
• Гинекологический анамнез - сколько было беременностей, родоразрешений, абортов, когда начались месячные, их регулярность, дата последней менструации, время, когда начался климакс.
• Наличие аллергии и тип аллергена.
• Было ли нахождение на больничном листе в течение текущего года, их длительность, есть ли инвалидность и по какому заболеванию.
• Были ли переливания крови и когда, причина.
• Семейное положение.
• Условия трудовой деятельности и быта.
• Вредные привычки - прием спиртосодержащих напитков, наркотиков, табакокурение.
• Наследственные патологии.

Как видно на этом примере, анамнез жизни женщины охватывает более широкий круг вопросов.

Заключение

Анамнез жизни - это своего рода история заболевания, дающая социально-биологическую характеристику индивиду. Результатом его анализа является постановка диагноза, а также прогноз. В нем содержится информация и о трудовой деятельности, и об условиях проживания. И если они происходят в неблагоприятной, в экологическом плане, регионе или в инфекционном очаге, то это поможет доктору быстрее определиться с диагнозом и выявить воздействие негативных факторов (стрессовых, химических и др.) на организм индивида. Врача в первую очередь будут интересовать сведения, которые каким-либо образом связаны с развитием болезни. Например, работа на вредном производстве снижает устойчивость организма индивида и существенно ослабляет иммунную систему. Таким образом, анамнез жизни позволяет оценить индивидуальные особенности организма, что несомненно важно для выбора методов терапии и профилактики осложнений.

Сексологический (греч anamnesis - воспоминание), совокупность сведений о жизни больного и развитии у него болезни, связанной с половой сферой, полу чаемых путём опроса больного или из других источников. Сексологическая энциклопедия

анамнез - [от гр. воспоминание] – описание условий, предшествовавших заболеванию; медицинская биография больного Большой словарь иностранных слов

анамнез - анамнез м. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. Толковый словарь Ефремовой

Анамнез - (греч. anamnesis - воспоминание) сведения об условиях жизни больного, предшествовавших данному заболеванию, а также вся история развития болезни. Большая советская энциклопедия

анамнез - Анамнез, анамнезы, анамнеза, анамнезов, анамнезу, анамнезам, анамнез, анамнезы, анамнезом, анамнезами, анамнезе, анамнезах Грамматический словарь Зализняка

анамнез - АНАМНЕЗ [нэ], а, м. (спец.). Совокупность медицинских сведений, получаемых путём опроса обследуемого, знающих его лиц. Аллергический а. Психиатрический а. | прил. анамнестический, ая, ое. Толковый словарь Ожегова

анамнез - анамнез, -а Орфографический словарь. Одно Н или два?

Анамнез - (греч. anamnesis - воспоминание) совокупность сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и др., получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц. Криминалистическая энциклопедия

Анамнез - (греч. anamnesis – воспоминание). Совокупность сведений о больном, развитии у него болезни, окружающей среде, получаемых путем расспроса самого больного (субъективный А.) и окружающих его лиц (объективный А.). Различают... Толковый словарь психиатрических терминов

анамнез - АНАМНЕЗ (от греч. anamnesis - воспоминание), совокупность сведений, сообщаемых лицом, ухаживающим за животным или доставившим его для лечения. Цель А. - выяснить причину и характер заболевания. Ветеринарный энциклопедический словарь

анамнез - АНАМНЕЗ а, м. anamnèse f. <�гр.anamnesis воспоминание. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. БАС-2. - Лекс. Южаков:анамнез; СИС 1937:анамнез; БАС-1 1948: анамнез. Словарь галлицизмов русского языка

АНАМНЕЗ - (от греч. anamnesis - воспоминание) - совокупность сведений об обследуемом (больном), получаемых при мед. обследовании путем опроса самого обследуемого (т. н. субъективный А.) и/или лиц, знающих его (т. н. объективный А.). Большой психологический словарь

Анамнез - Описание прошлой жизни больного и история его болезни с самого начала ее, притом как внешних (объективных) проявлений ее, так и всех ненормальных ощущений, которыми она сопровождалась. А. имеет большое значение для распознавания (диагноза) болезни. Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона

анамнез - Ана́мнез/. Морфемно-орфографический словарь

анамнез - АНАМНЕЗ Совокупность сведений о здоровье человека, истории его болезней, жизни, спортивной подготовке, сообщаемые самим человеком или знающими его людьми. (Терминология спорта. Толковый словарь спортивных терминов, 2001) Словарь спортивных терминов

Краткие биографические данные: родился в 1970 году в Москве, 1-м и единственным ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. На военной службе не числился, в боевых действиях не участвовал.

Семейно-половой анамнез: Начало половой жизни – 17 лет. Женат с 23-х лет. Детей нет.

Трудовой анамнез: Работает с 21 года в школе учителем физкультуры. В дальнейшем место и специальность не менял. В условиях труда были сквозняки, длительное физическое и психоэмоциональное напряжение. Профессиональные вредности(воздействие токсических химических веществ, ионизирующей радиации, пыли и других вредностей) отрицает.

Бытовой анамнез: Проживает в однокомнатной квартире со всеми удобствами вместе с женой. Климатические условия умеренного климата. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Питание: 3-х разовое, полноценное, разнообразное, калорийное.

Вредные привычки: Курил с 16 до 19лет.Злоупотребляет приемом пива – до нескольких литров в день. Употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, острый тонзилит в 5 лет. Атопическая бронхиальная астма, в течении 11 лет никак не проявляется. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Операции: отрицает, ранения, контузии отрицает

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными, лихорадящими больными, животными, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге отрицает. Укусы насекомых – комары, многочисленные без последствий. Укусы животных отрицает. Переливание крови и ее компонентов ранее не проводилось. Травмы, медицинские и косметологические манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожных покровов – отрицает. Инвазивные методы диагностики, эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия не проводились. Санация и экстракция зубов была по поводу кариеса.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на шерсть(собак, кошек, лошадей). Проявляется в виде чихания, слезотечения.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

Родители здоровы, живы. Заболеваний наследственных не отмечает.

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диастезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса нет. Дядя страдает хроническим алкоголизмом и артериальной гипертензией.

Еще по теме ИСТОРИЯ ЖИЗНИ. ANAMNESIS VITAE.:

1. у Женщин не БЫло ни ренеССанСа, ни «ЗолоТоГо ВеКа» ЧаСТной ЖиЗни: ЖенСКаЯ иСТориЯ оТ анТиЧнЫх БоГинь до XVIII СТолеТиЯ

У больного М., 46 лет, находящегося на лечении в стационаре в течение 4-х дней с пневмонией

Пример оформления истории болезни

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 21 декабря, когда после длительного переохлаждения к вечеру поднялась t° до 39,2 °С, знобило, появилась боль в правой половине грудной клетки придыхании. Самостоятельно принимал парацетамол, что снижало температуру тела до 37.8 °С 22 декабря вызвал терапевта на дом. После осмотра в связи с выявлением изменений в легких был направлен на госпитализацию. В тот же день поступил в терапевтическое отделение 7-й городской клинической больницы. При поступлении предъявлял жалобы на сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки при кашле, при дыхании, на повышение t° тела до 39 °С. В стационаре 6ы*«и проведены обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. ЭКГ рентгенография легких. Была выявлена пневмония Проводится лечение: цефазолин в/м 2 р/д, в/в инъекции и таблетки (названия лекарственных препаратов не знает). На фоне лечения отмечает снижение температуру до 37,2 "С, уменьшение болей в правой поле вине грудной клетки, изменение характера кашля (выделяется небольшое количество слизисто- гнойной мокроты).

ЗАДАНИЕ 182. Сделайте сообщение на утренней врачебной конференции о больной, поступившей в больницу во время Вашего дежурства. (Используйте материал задания 181).

ЗАДАНИЕ 183. Прочитайте вопросы, ответы на которые необходимо получить при расспросе.

(история жизни)

Содержание раздела	Возможные вопросы для пациента
Перенесённые заболевания - в хронологическом порядке, начиная с детского возраста, особо указать на перенесение туберкулёза, гепатита, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции (социально-опасных болезней). Травмы и операции Аллергологический анамнез - аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, сенная лихорадка) на медикаменты, пищевые продукты, бытовую химию, бытовую и библиотечную пыль Профилактические прививки (в том числе отводы по медицинским показаниям) Гемотрансфузии Лечение гормональными препаратами	Чем Вы болели в детстве? Какие ещё заболевания у Вас были? Болели ли Вы туберкулёзом, гепатитом, венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией? Были ли у Вас операции (какие и когда)? Были ли у Вас травмы? Были ли у Вас сыпь на коже, отёк лица, потеря сознания на приём лекарственных препаратов, на шоколад, цитрусовые, клубнику? Есть ли у Вас аллергия на что-либо? На что именно? Проводились ли Вам в детстве прививки (если нет, то почему не проводились)? Переливали ли Вам кровь (плазму)? Как Вы перенесли? Принимаете ли Вы постоянно гормональные препараты? Лечитесь ли Вы гормональными препаратами?
Общебиографические сведения - детство, пубертатный период. Служба в армии	В какой семье Вы родились? Каким по счету ребёнком Вы родились? Когда Вы начали говорить и ходить? Как Вы учились в школе? Часто ли Вы болели в детском возрасте? Где Вы учились после школы? Служили ли Вы в армии? В каких войсках и где Вы служили? Почему Вы не служили в армии?
Производственный анамнез - начало трудовой деятельности, характер работы на всем протяжении жизни, выход на пенсию. Производственные вредности. Условия труда в период, непосредственно предшествующий заболеванию	В каком возрасте началась Ваша трудовая деятельность? Где и кем Вы работали на протяжении жизни? В каком возрасте Вы вышли на пенсию? С какими производственными вредностями Вы сталкивались? Где и кем Вы работали перед началом заболевания?
Бытовой анамнез - материальные условия, жилищные условия, питание, особенности отдыха, занятия физкультурой и спортом	Как Вы оцениваете среднемесячный доход на одного члена семьи? Где Вы живёте? На каком этаже? Как Вы оцениваете коммунальные условия? Как Вы питаетесь? Употребляете (едите) ли мясо, рыбу, фрукты и овощи? Есть ли у Вас какие-нибудь любимые продукты питания? Как Вы отдыхаете после работы и во время отпуска? Занимаетесь ли Вы физкультурой и спортом?
Привычные интоксикации - курение, приём алкоголя и наркотиков	Вы курите? Как много Вы курите? Вы принимаете алкоголь? Какие виды спиртных напитков Вы предпочитаете? В каком количестве? Употребляете ли Вы наркотики?

Гинекологический анамнез (у женщин) - менструации, беременности, роды, аборты, выкидыши, время наступления климакса и его характеристика	В каком возрасте наступили менструации? Они регулярные? Какова их продолжительность и обильность? Бывают ли болезненные менструации? Сколько было у Вас беременностей? Сколько из них закончилось родами? Когда у Вас наступил климакс? Как он протекал?
Брачно-семейные отношения (у мужчин и женщин), состояние здоровья супруга	Есть ли у Вас муж (жена)? Какие отношения у Вас в семье? Сколько у Вас детей? Какое здоровье у мужа (жены)?
Семейный анамнез - состояние здоровья ближайших родственников, в случае их смерти - возраст и причина смерти	Какие болезни у Ваших матери и отца, братьев и сестёр? В каком возрасте умер Ваш отец (мать)? Какова причина смерти?

ЗАДАНИЕ 184. Прочитайте вопросы врача пациенту о младенческом периоде жизни при соборе анамнеза.

1. В срок или преждевременно Вы родились?

2. Каким ребёнком Вы родились, первым или нет?

3. Сколько лет было родителям в момент Вашего рождения?

4. Каким было вскармливание: молоком матери или искусственное?

5. Когда прекратилось вскармливание молоком матери?

6. Когда Вы начали говорить?

7. Когда Вы начали ходить?

8. Какие инфекционные заболевания Вы перенесли в младенческом возрасте: желтуха, коклюш, скарлатина, дифтерия?

9. Где Вы жили в этот период: в городе или деревне?

10.Какими были жилищные условия?

11.Какими были материальные условия в тот период?

ЗАДАНИЕ 185. Разыграйте ролевую игру. Один из вас врач, другой пациент. Составьте диалоги врача и пациента, если собирается анамнез:

I 1) о детском периоде жизни больного; 2) о юношеском периоде жизни больного.

Врача интересует состояние здоровья в этот период, место жительства, жилищные условия, характер питания, физическое и психическое развитие, перенесённые заболевания.

ЗАДАНИЕ 186. Разыграйте ролевую игру. Один из вас врач, другой пациент. Врач задаёт вопросы на тему «Anamnesis vitae» и записывает ответы. Пациент отвечает на вопросы. Используйте информацию данной выше таблицы.

ЗАДАНИЕ 187. Прочитайте пример написания Anamnesis vitae.