17137 0
В мирное время черепно-мозговые оружейные ранения (ЧМОР) гораздо разнообразнее, чем при военных действиях как по особенностям черепно-мозгового поражения, так и по применяемому оружию — как огнестрельного, специфического по конструкции (охотничье ружье гладкоствольное или нарезное, короткоствольное, «самопал», газовое оружие в виде револьверов или пистолетов) и заряду (дробь, «сечка», свинцовая отливка, охотничья пуля - круглая или типа «Жакан»), так и неогнестрельного (лук, арбалет, пневматическое оружие в виде пистолета или ружья, ружья для подводной охоты, и иных приборов, предназначенных для использования в мирных целях - дюбель). Особенностью ЧМОР мирного времени является и то, что даже при попадании в голову одного заряда (например, дробового) повреждения могут быть и множественными, и отличаться друг от друга как по обширности, так и глубине поражения.
Разнообразия ЧМОР обусловливаются не только непостоянными факторами (баллистические свойства снаряда, выпущенного из ранящего оружия - его кинетическая энергия, поступательное, вращательное, колебательное, скоростное), но и от более постоянных факторов - сопротивления среды, окружающей летящий снаряд (или снаряды), мягких тканей головы, черепа, мозга, их вязкости. Последнее определяет степень силы трения снаряда, а значит и величину разрушения прилегающей к снаряду массы мозга, величину временно пульсирующей полости (ВПП), образование мозгового детрита и движения его и инородных частиц вглубь раны, втягивания вглубь раны инфекции и ее распространение за пределы раневого канала в частности и посредством ВПП. Поэтому, например, при дробовом ранении или при ранении из пневматического автоматического оружия имеет значение вариабельность каждого отдельного раневого хода.
Классификация огнестрельных ранений военного времени описана в данном руководстве. Для ранений же мирного времени классификация боевых поражений требует некоторых уточнений. Современная классификация оружейных ранений мирного времени (рис. 22-1) приведена только в одной монографии.
Основные принципы классификации ЧМОР мирного времени тс же, что и для огнестрельных ранений при военных действиях (сквозные и слепые, проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки) или непроникающие, касательные, диаметральные, сегментарные, отвесные и диагональные). Ранения могут сопровождаться только повреждением мягких тканей головы, или и мягких тканей, и черепа, и самого мозга.
По виду оружия и особенностям причиняемых им ранений ЧМОР мирного времени подразделяются на: огнестрельные ранения, ранения из пневматического оружия, пружинно-арбалетно-лучковые ранения.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Для понимания патологических процессов, развивающихся после огнестрельных ранений мирного времени, смысла хирургического вмешательства и его объема, необходимо знакомство с медико-баллистическими характеристиками огнестрельных ранений мирного времени.
Огнестрельные ранения мирного времени, наносимые из охотничьих гладкоствольных ружей, своими чертами напоминают (больше чем огнестрельные ранения из табельного оружия) ранения, наносимые в свое время из мушкетов, пищалей, аркебуз. Ранения из такого оружия сопровождаются повреждениями черепа и мозга не только в месте соприкосновения его со снарядом, но и на расстоянии от входного отверстия в виде растрескивания костей черепа и мозговой ткани.
Поражающее действие огнестрельного снаряда зависит от его баллистических характеристик передачи и трансформации энергии, анатомического строения и топографического взаимоотношения тканей организма.
Рис. 22-1. Классификация огнестрельных ранений мирного времени.
Ранения из охотничьего оружия
Ранения дробью
При выстрелах в упор или с небольшого (1-2 метра) расстояния из гладкоствольного длинноствольного охотничьего оружия на коже головы вокруг раны и в самой ране имеются следы порошинок и ожога, «освинцевания». Входное отверстие от 1 до 5 см в диаметре, округлой формы. Края раны неровные, размозженные, рваные.
При выстрелах с небольшого расстояния, при прочих равных условиях, поражение зависит от массы заряда и величины (номера) дроби - чем больше заряд (калибр ружья), тем больше и тяжелее наносимое им повреждение. Ранение из ружья 12 калибра тяжелее, чем из 20-го. (Калибр охотничьего ружья определяют по количеству шаровых пуль, которое можно отлить из фунта свинца для диаметра данного ствола. Поэтому 12 калибр больше 16, а 16 больше 20-го).
Дробовой заряд имеет свои особенности поражения. Выпущенный из ствола, дробовой заряд представляется массой отдельных дробин, летящих компактно. Каждая такая дробина обладает своей массой, своей кинетической энергией, своей дальностью расстояния от цели, своим утлом соприкосновения с головой, обусловленным как положением индивидуальной дробины, так и сферой черепа в месте ее соприкосновения с ним. Поэтому отдельные дробины мотуг рикошетировать по наружной поверхности черепа, другие - по внутренней, одни проникать в полость черепа, другие нет. При выстрелах в упор или с малого расстояния абсолютное большинство дробин (выпущенных из ружья) проникает в полость черепа. Суммарный же эффект от такого выстрела весьма близок к эффекту от разрывной пули. Ранения обычно очень тяжелы (даже если заряд был из самой мелкой дроби № 9 - «бекасинник»). С увеличением веса дробин в заряде, а тем более при использовании картечи, резко возрастает и тяжесть ранения.
В ране, кроме дробин, встречаются и другие составляющие заряда: порошины, пыжи войлочные или картонные (или их части).
Гидродинамическая сила дробового заряда значительна. Она слагается из общей (компактной) массы всего заряда и массы каждой отдельной дробины. При выстрелах в упор мозг и череп разрываются на значительном расстоянии, повреждения весьма велики и раненые, как правило, погибают на месте происшествия.
При выстрелах с близкого расстояния тяжесть ранения обуславливается не только качеством заряда, но и углом соприкосновения его с черепом. Однако, даже при касательных ранениях, значительная часть заряда попадает внутрь черепа, разрушая при этом и череп, и мозг. Часть же дробин скользит по сфере черепа под мягкими тканями, между ними и костью, частично оставаясь в мягких тканях, частично вылетая наружу (сквозное ранение мягких тканей головы). Основной же заряд, даже при перпендикулярном соприкосновении с головой, обычно причиняет слепое ранение, почему выходного отверстия обычно не бывает.
Рана по всей глубине засорена инородными телами: дробью, порошинами, волосами, частями головного убора и отломками костей черепа. Кроме основного раневого канала, где располагается основная часть дробового заряда, на различном расстоянии от него могут быть и дополнительные раневые ходы от отдельных, отделившихся от основной массы дробин.
С увеличением расстояния от цели, в зависимости от веса снаряда и сверловки стволов ружья («ЧОК», «ПОЛУЧОК» или «ЦИЛИНДР») изменяется и качество поражения черепа и мозга. Весь заряд и каждая дробина в отдельности, по мере
полета, теряют свою кинетическую энергию. Убойная сила снаряда теряется, уменьшается количество проникающих в череп дробин, увеличивается количество дробин рикошетирующих или скользящих по костям черепа, между ними и мягкими тканями. Среди проникающих в полость черепа дробин, увеличивается их количество с внутренним рикошетированием.
Так, при выстрелах с близкого (7-15 метров) расстояния рана также напоминает рану от разрывной пули (рис. 22-2). Однако в ней не будет порошин, не будет следов ожога или они будут наблюдаться редко и нерезко выраженными. Вследствие внутреннего рикошетирования раневые ходы внутри черепа и мозга будут не прямолинейными, а изогнутыми, зигзагообразными. Чем больше будет удлиняться расстояние до цели, тем меньше дробин будет внутри его, тем большая часть проникших в полость черепа дробин будет рикошетировать внутри его. Внутреннее рикошетирование в месте удара дробины о внутреннюю стекловидную пластинку может привести к ее перелому. При этом губчатая часть кости и ее наружная стекловидная пластинка остаются целыми.
Рис. 22-2. Слепое проникающее ранение дробью с близкого расстояния. КТ. Аксиальный срез.
Переломы внутренней стекловидной пластинки характеризуются ее отломками - тонкими, острыми костями, которые способны ранить венозные или артериальные сосуды твердой мозговой оболочки (ТМО) или мозга. При этом могут образовываться внутричерепные гематомы - эпи- или субдуральные со всеми вытекающими последствиями. Учитывая, что дробина сломавшая внутреннюю стекловидную пластинку внутри черепа срикошетировала, то образовавшаяся гематома не обязательно будет в зоне расположения виновной в этом дробины. Поэтому и ориентироваться на расположение гематомы по положению дробины внутри черепа не следует. Внутреннее рикошетирование затрудняет также определение хода раневого канала рикошетировавшей дробины. Это, в свою очередь, отражается на хирургической тактике.
При выстреле с дальнего расстояния (20 метров и более) дробовой заряд обычно «осыпается», идет не кучно, его кинетическая энергия (убойная сила) резко снижается. Поэтому при попадании в голову, внутрь черепа попадает только незначительная часть дробин, или дробь внутрь черепа не попадает вовсе, а вся остается в мягких тканях головы (рис. 22-3).
Рис. 22-3. Ранение дробью с дальнего расстояния. Дробь в основном в мягких тканях головы. Рентгенограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Определить (по рентгенограммам) проникла ли дробь в полость черепа, а если проникла, то какая ее часть - невозможно.
По рентгенограммам, выполненным в 2-х стандартных (прямая и боковая) проекциях, а также и в дополнительных боковых проекциях при большом количестве дроби в мягких тканях головы не представляется возможным установить какая часть дроби проникает в полость черепа и проникает ли она вообще. Попавшие в голову дробины склонны к рикошетированию и распространению под мягкими тканями головы. Поэтому у точечного входного отверстия самого снаряда (дробины) может и не быть, а она может находиться подчас на значительном расстоянии от входного отверстия, под мягкими тканями головы, не проникая в полость черепа.
При проникновении в полость черепа, вследствие небольшой кинетической энергии, такая дробина также склонна к внутреннему рикошетированию. При этом возможны переломы внутренней стекловидной пластинки. Разрушительная же сила такой дробины невелика, и повреждение мозга от нее не столь большое, как от дробины, попавшей в полость черепа от выстрела с малого расстояния.
В ране следов ожога, включения порошин нет. Однако следы освинцевания могут быть.
Общая летальность при дробовых черепно-мозговых ранениях составляет 77,3%. Попавшая в мозг дробь не ограничивается только механическим повреждением мозга. Свинец оказывает на мозговую ткань и токсическое действие, приводя к развитию специфического энцефалита.
Ранения дробью из короткоствольного оружия. Обычно это пистолеты или револьверы фабричного изготовления или переделанные под дробовой заряд газовые пистолетоы. Повреждения, как правило, не столь разрушительны, как из охотничьего ружья. Объясняется это тем, что в качестве заряда используется обычно дробь небольшого веса и диаметра («бекасинник» - дробь № 9). Кроме того, в таком заряде дроби значительно меньше, чем в заряде дробового ружья. Сам патрон относительно невелик (по сравнению с ружейным), поэтому и масса дроби, и количество пороха в нем (даже в револьверах калибра 9 или 12) несравненно меньшая, чем в ружье. Отсюда и меньшая кинетическая энергия как всего заряда в целом, так и каждой отдельной его дробины, меньшая «убойная сила» заряда (по сравнению с ружейным). Сверловка ствола по типу «цилиндр» приводит к большой осыпи заряда уже на близком расстоянии, что также снижает убойную силу всего заряда в целом.
Выстрелы обычно производят с небольшого расстояния или практически в упор. Рана представляется или в виде поражения округлой формы с размозженными мягкими тканями в центре, или в виде более или менее обширной зоны поражения с множественными раневыми ходами. Такая рана обычно носит следы ожога. Имеются включения порошинок, вторичных инородных тел (частиц головного убора, волос и пр.), освинцевание краев ран.
Большая часть снаряда (или даже весь снаряд) в полость черепа не проникает. Имеет место наружное рикошетирование под мягкие ткани головы. В полость черепа попадают отдельные дробины (рис. 22-4).
Рис. 22-4. Краниограммы в передне-задней (А) и боковой (Б) проекциях при ранении из короткоствольного дробового оружия (переделанный под дробовой заряд газовый пистолет) с расстояния в 1 метр. Ранение непроникающес. Дробь (№ 9) расположена в мягких тканях головы.
При проникновении в полость черепа дробь склонна к внутреннему рикошетированию, вследствие чего возможно образование внутричерепных гематом. Поражение мозга невелики, обычно поверхностны.
Таким образом, ранения из дробового короткоствольного оружия носят черты дробового выстрела с дальнего расстояния при использовании охотничьих ружей (непроникающее ранение, или проникновение в череп незначительного количества дробин), и черты выстрела с малого расстояния или в упор (следы ожога, вкрапление порошин).
Пулевые ранения
Пулевые ранения из гладкоствольного охотничьего оружия могут наноситься двумя видами пуль: или разрывными (типа «Жакан»), или неразрывными, чаще шаровыми. Это пули достаточно большого калибра (12, 16, реже 20).
Ранения разрывными пулями очень тяжелые. Попадание разрывной пули с близкого и среднего расстояния сопровождается массивным разрушением тканей организма и поэтому такие раненые редко попадают в больницу. Обычно они погибают на месте происшествия. Раны характеризуются всеми признаками огнестрельного ранения. На мягких тканях головы следы ожога, «освинцевания», включения порошинок при выстрелах в упор и с близкого расстояния. Черепно-мозговая рана характеризуется массивным размозжением головного мозга, его нескольких долей и множественным растрескиванием черепа как у входного отверстия, так и на расстоянии от него. Ранение может быть сквозным.
При выстрелах с дальнего расстояния повреждения не столь велики и такие раненые могут поступать в больницу. Однако и здесь повреждения весьма значительны. Обычно поражаются несколько (2 и более) долей мозга. Растрескивание черепа как в области входного отверстия, так и на расстоянии от него. Касательные ранения, как правило, проникающие, сопровождаются многооскольчатыми переломами черепа и его растрескиванием как в месте соприкосновения черепа с пулей, так и на расстоянии от него. Повреждения мозга также обширны, обычно распространяются на несколько долей и локализуются как на месте ранения, так и вдали от него. Разрывное действие пули способствует возникновению очагов ушиба, серого и красного размягчения мозга по механизму кавитации. Также возможно внутричерепное кровотечение на отдалении от места ранения с образованием интракраниальной гематомы (внутримозговой, эпидуральной или субдуральной). Ранение обычно слепое (если оно не касательное). Вследствие того, что разрывная пуля при соприкосновении с препятствием распадается на фрагменты, раневых каналов может быть несколько. В каждом из них может находиться часть пули, что может создать ложное впечатление о том, что данное ранение взрывное или осколочное. В ране могут находиться и вторичные инородные тела.
При ранении шаровой (неразрывной) пулей повреждения менее значительны, чем при ранении разрывной. Шаровая пуля неустойчива в полете, а охотничий порох обладает меньшей взрывной (толкательной) силой, чем боевой. Выпущенная из охотничьего ружья пуля совершает колебательные и вращательные движения, в полете относительно быстро теряет кинетическую энергию, отчего ее убойная сила быстро уменьшается. При выстрелах с близкого и среднего расстояния черепно-мозговые ранения могут быть не только слепыми, но и сквозными. Входное отверстие обычно меньше выходного. Оно характеризуется признаками огнестрельного ранения. Края раны раздавленные, вмятые. Рана мягких тканей меньше, чем кости, кости
меньше, чем твердой мозговой оболочки, твердой мозговой оболочки меньше, чем мозга. Рана мозга представляется в виде воронкообразного расширении у ее начала, а через 3-5 см она несколько сужается. Вид раны напоминает воронку. Костные отломки и вторичные инородные тела втянуты внутрь черепа - в мозг, располагаются в основном на расстоянии около 5 см от входного отверстия в вышеописанной «воронке», что имеет практическое значение при хирургической обработке раны. Сам раневой канал может быть глубоким, распространяться как на гомолатсральное, так и на контрлатеральное полушарие. При слепом ранении на дне раневого канала находится пуля.
При выстреле с дальнего расстояния, проникнув в полость черепа, кинетической энергии пули может не хватить для разрушения костей черепа или только мягких тканей с противоположной стороны. Образуется так называемое «незавершенное» сквозное ранение. При потере значительной части кинетической энергии пуля может совершить внутреннее рикошетирование от противоположной стенки черепа. Раневой канал тогда приобретает вид изломанной линии. Поэтому по обычным рентгеновским снимкам судить о ходе раневого канала (сравнивая место нахождения пули с входным отверстием) нельзя. В месте удара пули о внутреннюю стекловидную пластинку последняя может ломаться. Ее острые отломки могут ранить сосуды ТМО или коры мозга, что может быть источником образования внутричерепных гематом.
При сквозном ранении пули в полости черепа нет. Выходное отверстие больше входного. Инородные тела (отломки костей) обычно располагаются вне мозга, на выходе из черепа, в мягких тканях головы. Площадь (обширность) поражения тканей головы в области выходного отверстия обратная входному: повреждение ТМО меньше, чем кости, повреждение костей меньше, чем мягких тканей.
Пулевые ранения из нарезного охотничьего оружия наносятся из малокалиберной винтовки (типа ТОЗ) или из охотничьего карабина, или из гладкоствольного охотничьего ружъя со специальной стволовой нарезной вкладкой. Такие ранения максимально приближаются к ранениям из стрелкового табельного оружия. Однако имеют и существенные отличия от них, что объясняется калибром патрона, свойствами применяемого пороха и массы пули. Взрывная сила охотничьего пороха значительно меньше боевого. Отсюда и скорость полета пули, выпущенной из мелкокалиберной винтовки или охотничьего ружья, ее кинетическая энергия, убойная сила меньше скорости пули, выпущенной из табельного стрелкового оружия.
Поэтому ЧМОР, причиненные выстрелами из такого оружия, отличаются меньшей травматичностью, чем ранения, причиненные табельным стрелковым оружием. Однако при выстрелах с близкого расстояния или в упор могут быть и диаметральные, и сквозные ранения. Более типичными являются ранения слепые, глубоко в полость черепа непроникающие. Часто наблюдается рикошетирование как внутри черепа, так и наружное. В последнем случае огнестрельная рана представляется скользящей. Она может распространяться только на мягкие ткани и иметь удлиненную форму, может сопровождаться переломом костей черепа, как только его наружной или внутренней пластинки, так и полным переломом с вдавлением костных отломков вглубь черепа с повреждением или без повреждения ТМО. Трещины черепа обычно располагаются в зоне входного отверстия и имеют линейную форму. Рестрескивания черепа, тем более на отдалении от раневого канала, как правило, не наблюдается.
Вследствие меньшей, чем у боевого патрона, кинетической энергии пули, выпущенной из охотничьего ружья или охотничьей малокалиберной винтовки, повреждения мозга на отдалении от раневого канала (вторичные повреждения мозга) также менее значительны. Сам же раневой канал, также как и раневой канал от боевой пули, содержит в себе детрит мозга, жидкую кровь и ее сгустки, инородные тела и фрагменты оболочки пули. От основного раневого канала отходят капиллярные разрывы в мозговой ткани, вследствие воздействия временно пульсирующей полости. При слепом ранении на дне раневого канала находится снаряд. При сквозном ранящего снаряда в полости черепа нет. При незавершенном сквозном ранении ранящий снаряд находится в мягких тканях головы в области выходного отверстия в черепе.
Геометрия раневого канала та же, что и при выстрелах из боевого стрелкового оружия: входное отверстие в мягких тканях меньше, чем в кости, в кости меньше чем в ТМО, в ТМО меньше чем в мозге. В области выходного отверстия эти величины располагаются в обратном порядке.
Инородные тела (костные отломки, частицы головного убора) в области входного отверстия располагаются в глубине черепно-мозговой раны в основном на расстоянии около 5 см от ее начала, хотя могут проникать и глубже. В области выходного отверстия инородные тела, в основном, располагаются в мягких тканях головы.
Ранения из самопалов
Самопал - оружие кустарного производства. Представляет собой металлическую (чаще всего из железа) трубку, укрепленную в деревянном ложе. И диаметр, и длина, и прочность трубки весьма разные и зависят от фантазии изготовителя. Изготавливают самопалы чаще всего подростки, почему и ранения из самопалов наиболее часто встречаются у детей.
Непрочность всего устройства часто приводит к тому, что при выстреле самопал взрывается в руках стрелка и ранит самого же стрелка.
Казенную часть самопала обычно заливают свинцом. Часто для «прочности» через казенник в вертикальном направлении ввертывают винт. Такая конструкция предрасполагает, тем более при использовании настоящего, даже охотничьего пороха, выброс из самопала не только снаряда, но и казенной части его, с ранением самого стрелка. То, что не все выстрелы из самопала оканчиваются саморанениями объясняется тем, что подростки обычно используют самодельный порох (смесь серы и толченого угля с различными добавками в виде бертолетовой соли, марганцовокислого калия и пр.), который обладает значительно меньшей силой взрыва, чем боевой. Ранения из самопала часто сочетанные (голова и руки стрелка, значительно реже грудь или живот), возникают во время взрыва такого устройства в руках стреляющего. Ранение в голову часто причиняется свинцовой отливкой казенной части оружия. Зарядом служит или дробь, или свинцовые шарики, или «сечка» (кусочки нарубленной проволоки), или иные металлические образования.
Величина и неопределенная форма свинцовой отливки казенной части самопала определяет и конфигурацию раны - она рваная, значительная по площади и обладает всеми признаками огнестрельной. Рана может быть только мягких тканей, непроникающей с повреждением кости или проникающей с значительным повреждением мозга. Попавший в голову снаряд (или снаряды) может рикошетировать как от наружной поверхности черепа, так и внутри его. Рана обычно загрязнена волосами, частями головного убора, костями черепа и частицами снаряда.
При выстрелах в упор при заряде самопала мелкой дробью или сечкой, по обширности и глубине поражения ранение напоминает рану из дробового пистолета. При попадании свинцовой отливки ранение обычно слепое с массивным поражением вещества мозга. Сквозные ранения редки, а если и встречаются, то чаще всего касательные или тангенциальные. При саморанении свинцовой отливкой обычно поражается лобная кость справа и лобная доля мозга. При этом повреждения мозга могут быть как массивными, так и относительно небольшими. Попав в полость черепа, свинцовая отливка в нем может мигрировать как в веществе мозга, так и по желудочковой системе его, и по межобо-лочечным пространствам. Мы наблюдали пострадавшего подростка, который получил ранение отливкой казенной части самопала в правую лобную долю мозга. В местной больнице больному произвели краниограмму, по которой и установили нахождение снаряда. Рана была зашита, и больной транспортирован в Институт им. Н.В. Склифосов-ского на автотранспорте (путь - 25 км). При поступлении, перед операцией, была произведена краниография, на которой свинцовая отливка определялась в области левого желудочкового треугольника. Больной оперирован. Произведена первичная хирургическая обработка раны. Снаряд (свинцовая отливка) извлечен. Послеоперационное течение осложнилось менингитом. Раненый был выписан в удовлетворительном состоянии.
РАНЕНИЯ ИЗ ГАЗОВОГО ОРУЖИЯ
Газовое оружие в основном представлено пистолетами или револьверами разного калибра. Поражения из пистолетов калибра 6 мм и меньше обычно незначительны и пострадавшие в больницу не попадают. Наиболее распространенными являются пистолеты или револьверы 9 и 12 мм (например, отечественный револьвер типа «АЙСБЕРГ»), реже большего калибра. С увеличением калибра оружия возрастает не только его поражающая сила, но и вес, и габариты, что делает такой револьвер неудобным для ношения.
Ствол газового оружия не нарезной. У его казенной части имеется вертикальная перемычка, разделяющая ствол пополам и делающая оружие непригодным к использованию дробового патрона.
Патроны имеют заряд холостой (громкий выстрел имитирует выстрел из табельного оружия) или газовый. Газовые заряды также различны - это или слезоточивые газы-лакриматы типа хлорацетофенона, бромбензилцианида, хлорпикрина, или чихательные (адамсит, дифенилхлорарсин и др.), или их смеси. За рубежом выпускают патроны с нервно-паралитическим газом. Эти патроны к употреблению в России запрещены. Кроме того, выпускаются и специальные патроны для собак - антидог.
Обычно ранения из газового оружия не проникающие. Но при выстреле в упор, особенно в области чешуи височной кости, могут быть и трещины и вдавленные переломы черепа с повреждением ТМО и самого мозга (проникающие ранения черепа.
По нашим данным, ранения из газового оружия встречаются приблизительно у 16-17% пострадавших; повреждения костей черепа возникают у 6-7%.
При проникающих ранениях в полость черепа могут внедряться не только костные фрагменты, но и элементы газового патрона - различные прокладки, разделяющие пороховой заряд и газовый снаряд и удерживающие газовый заряд, и сам газ. При выстреле в рот может возникнуть множественный перелом костей основания черепа с обильным кровотечением и ликвореей из носа или ушей, или в полость рта из образовавшихся трещин костей основания черепа.
При выстрелах с малого расстояния (0,5-1,5 м) перелома костей черепа обычно не возникает. Рана мягких тканей носит признаки огнестрельного ранения (ожог, включение частиц пороха). Освинцевания же нет. Рана с неровными, размозженными краями, округлой формы размером от 0,5 до 3 см. Ожог же кожи может распространяться и значительно за пределы раны. В первые часы от раны исходит запах газа. В ране могут находиться инородные тела. В зависимости от угла соприкосновения струи газа с черепом может быть отслойка мягких тканей от его костей.
Вследствие удара газовой струи о кости черепа, в месте удара могут рваться внутричерепные сосуды (мозговых оболочек и мозга) с последующим образованием внутричерепных гематом (эпидуральных, субдуральных или внутримозговых) или очагов ушибов мозга или гемоангиопатическои ишемии (вследствие феномена кавитации), или субарахноидального кровоизлияния (рис. 22-5). Ранения из газового оружия могут сопровождаться сотрясением мозга.
Ранения из газового оружия являются комбинированными. На организм при этом воздействуют силы удара (выброшенный снаряд газа), взрыва пороха (ожог термический), воздействие газа на ткань (ожог химический и токсический эффект). Эти ожоги могут быть поверхностными или распространяться на всю глубину ткани, а при проникающих ранениях - и на мозг. Химические ожоги чаще всего проходят через 10-15 мин. В отдельных случаях могут развиться и некрозы кожи. И то, и другое, по нашим наблюдениям, влияет на заживление раны. Попадание газа в полость черепа способно вызвать токсический энцефалит.
Рис. 22-5. Черепно-мозговое ранение при выстреле из газового пистолета. КТ. Субарахноидальное кровоизлияние в области правой сильвиевой щели. Гематома мягких тканей в правой височно-теменной области.
Ранения из газового оружия могут привести к моторным, сенсорным или психическим расстройствам. Иногда может быть и смертельный исход вследствие токсического отека легких.
РАНЕНИЯ ИЗ РАКЕТНИЦЫ
Обычно совершаются с малого расстояния. Используются световые или шумовые ракетницы. Поражение носит все черты огнестрельного (ожог, вкрапление частиц пороха), однако освинцевания краев раны нет. Поражение распространяется на значительную площадь головы. Рана с рваными краями, ожог кожи глубокий, сопровождается некрозом мягких тканей. Раны часто проникающие с обширными трещинами и оскольчатыми переломами черепа с наличием инородных частиц (фрагментов самой ракеты, частей головного убора и пр.). Ожоги возникают не только термические, но и химические, особенно при наличии в снаряде ракеты фосфора. Поэтому поражение носит комбинированный характер. Лечение таких ранений особенно трудно и длительно.
РАНЕНИЯ ВЗРЫВНЫМИ УСТРОЙСТВАМИ
В отличие от минно взрывных ранений вследствие боевых мин, минно-взрывные устройства кустарного производства не имеют рубашки (металлической оболочки). При взрыве такое устройство дает минимальное количество осколков. Этим и объясняется небольшое количество инородных тел, проникающих в череп при такого рода повреждениях. Обычно это или вторичные снаряды (камни, кусочки дерева или иные фрагменты находящихся в зоне взрыва предметов, или мелкие частицы проволоки или иных материалов, использованных при сборке пластикового взрывного устройства).
Приведём пример. Раненый В., 38 лет пострадал в январе 1998 г при взрыве пластикового устройства на подоконнике конторы. Сознания не терял. Самотеком доставлен в одну из московских больниц, где в течение 5-10 минут наступила утрата сознания вплоть до комы. Развился коллапс. Выраженный левосторонний экзофтальм, левосторонний гемипарез, шумное дыхание, гипертонус мышц конечностей. Судорожный синдром. Пульс 52 удара в минуту. АД 180/100 мм рт. ст. Множественные точечные раны на голове и туловище. Интубация. ИВЛ. Произведена резекционная трепанация черепа 3x3 см (!). Удалена субдуральная гематома объемом 50 мл. Переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Сопор. Левосторонний гемипарез. На обзорных краниограммах - мелкие инородные тела металлической плотности. На КТ - множественные мелкие инородные тела, участки ишемии мозга и кровоизлияния. Несмотря на интенсивную терапию, состояние раненого продолжало ухудшаться, сопор перешел в кому. На повторной КТ отмечалось нарастание очагов ишемии мозга, увеличение геморрагического компонента в них, наличие инородных тел и остаточная субдуральная гематома. Повторная операция - радикальная обработка раны черепа и мозга, удаление субдуральной гематомы 50 мл. В послеоперационном течении развился энцефалит. Пострадавший погиб через 3 недели после ранения. Диагноз: Взрывное проникающее повреждение черепа. Множественные интракраниальные инородные тела. Множественные очаги красного и серого размягчения головного мозга. Субдуральная гематома в правой теменно-височной области 50 мд. Менин-гоэнцефалит. Отек мозга. Множественные непроникающие ранения туловища и конечностей. Баротравма легких.
Данное наблюдение подтверждает тезис, что раненых с ЧМОР следует оперировать только в специализированных нейрохирургических отделениях, а операцию должны проводить только опытные нейрохирурги. Дефект первичной операции: очень малое трепанационное отверстие, через которое невозможно было произвести тщательную ревизию и санацию раны черепа и мозга. Были оставлены инородные тела в области трепанационного отверстия, следствием чего явилось развитие энцефалита. Тяжесть, обширность и глубина поражения черепа и мозга зависят от силы взрывного устройства, расстояния от раненого, от того, в закрытом помещении или на открытом пространстве произошло поражение.
При взрыве, сопровождающемся множественными вторичными снарядами при близком от эпицентра нахождении пострадавшего, ранения могут быть обширными и проникающими. Они имеют рваные края, загрязнены, содержат множество инородных тел. Переломы черепа могут быть и множественными, и линейными. И первичные, и вторичные снаряды могут внедряться глубоко в полость черепа и причинять значительные механические и термические повреждения. Все это развивается на фоне баротравмы с полиорганной недостаточностью.
РАНЕНИЯ ИЗ ПНЕВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ
К пневматическому оружию относят различные устройства, метание снаряда из которых осуществляется сжатым воздухом (газом). Различают короткоствольное (пистолеты или револьверы) и длинноствольное (пневматические - «духовые») ружья. Пневматическое оружие бывает компрессорное и баллонное. Компрессорные устройства имеют камеру, сжатие воздуха в которой происходит при помощи специального рычага. В баллонных устройствах сжатый воздух находится в баллонах, размещенных под стволом или в рукоятке оружия. Выстрел типа хлопка, тихий. И ружья, и пистолеты могут иметь нарезной или не нарезной ствол.
Дальность стрельбы до 100 метров. Убойная сила на расстоянии до 50 метров. Калибр пули - от 3 до 5,6 мм. На этом расстоянии, в зависимости от степени сжатия воздуха в данном типе оружия, выпущенная пуля может пробить кости черепа. Мы наблюдали раненого с проникающим ранением черепа после выстрела с расстояния около 10 метров. Аналогичные наблюдения описаны в литературе.
Ранения из пневматического оружия носят черты как огнестрельного (наличие пули, освинцевание краев раны), так и отличны от него - нет порохового заряда, следовательно нет ожога, нет включений пороха. Чаще это единичные ранения. Однако, при применении «духовых» автоматов ранения могут быть и множественными. На рис. 22-6 представлены виды пневматического оружия и их снаряды.
Особенности ранений из пневматического оружия:
1. Обычно пуля одиночная, шарообразная, калибра 3-5,6 мм.
2. Ранение черепа чаще непроникающее (особенно если выстрел произведен из гладкоствольного оружия со среднего или дальнего расстояния.)
3. Входное отверстие «точечное» (2-3 мм), обычно не кровоточит. Его края смятые. Рана не зияет. Нет ожога и включения порошинок. Возможно «освинцевание» краев раны.
4. Проникновение пули неглубокое, нет сквозных ранений. Часто встречаются «скользящие» ранения по своду черепа. При проникающих ранениях возможно внутреннее рикошетирование и переломы внутренней стекловидной пластинки. Вследствие относительно небольшой кинетической энергии пули и ее массы гидродинамическое воздействие на мозг снаряда, выпущенного из пневматической винтовки, меньшее, чем при огнестрельном ранении. Отсюда и меньшее чем при огнестрельном ранении поражение мозга как в самом раневом канале, так и вблизи от него и на отдалении. Как
при проникающем, так и при непроникающем ранении черепа, возможны переломы только внутренней стекловидной пластинки.
5. Раневой канал загрязнен инородными телами меньше, чем при огнестрельных ранениях.
6. При непроникающих ранениях, при «скользящих» ранениях без переломов костей черепа, возможно образование внутричерепных гематом и контузионных очагов как в месте ранения, так и на расстоянии от него.
Оружейные черепно-мозговые ранения могут быть причинены и устройствами, предназначенными для хозяйственных целей, например из дюбельного пистолета. Такие ранения отличаются значительными поражениями только мягких тканей, или и костями черепа и мозга. Раны мягких тканей рваноушибленные, обычно значительной площади, хотя могут (по площади) быть и незначительными. Зависит это от того, какой частью дюбеля нанесено ранение («головкой», боком).
Рис. 22-6. Виды пневматического оружия и их снарядов (схема).
Кровотечение обычно небольшое. При поражении же магистральных сосудов шей (сонных артерий) или иных крупных сосудов головы, оно может быть весьма значительным. Ранив артерию, дюбель может прикрывать ее отверстие как своеобразная пробка, что следует иметь в виду при хирургическом лечении подобных раненых. При попадании дюбеля в череп «головкой», входное отверстие может быть небольшим, однако мозг может быть поврежден на значительную глубину (рис. 22-7).
Касательные и проникающие ранения черепа характеризуются линейными трещинами, радиарно отходящими от места соприкосновения дюбеля с черепом и многооскольчатыми, часто вдавленными, переломами. Костные отломки могут проникать в череп на глубину до 5 и более см. Значительное загрязнение инородными телами. Дюбель может торчать из раны, а может быть и прикрыт мягкими тканями. Повреждение мозга представлено раневым каналом, серым и красным размягчением мозгового вещества.
Рис. 22-7. Краниограмма в прямой проекции. Проникающее ранение дюбелем.
ПРУЖИННО-АРБАЛЕТНО-ЛУЧКОВЫЕ РАНЕНИЯ
К ним относят ранения, нанесенные снарядами, выпущенными из лука, арбалета или пружинных стреляющих устройств (пистолеты или ружья в том числе и для подводной охоты) или детских пистолетов, снаряд из которых (стрела с острым или резиново-присосным наконечником) при попадании в глаз может привести к серьезным ранениям. Современный лук (в основном спортивный) изготавливается из комбинации сортов дерева, металла и пластмассы (композитивный лук), имеет подвижный прицел и до 4-х стабилизаторов. Тетива изготовляется из синтетических нитей. Общий вес - около 1,5 кг. Предназначен для метания стрел. Длина стрелы - от 60 до 120 см, толщина - 0,5- 1,2 см. Изготовляется из камыша, дерева, пластмассы и иных материалов. Лук обладает высокой меткостью при дальности полета стрелы до 350 метров. Боевая головка стрелы - наконечник - изготавливается из металла или пластмассы. Форма наконечника разнообразна: двух, трех, или
многогранная, с насечками или без них, вилкообразная, коническая. Выстрел бесшумен. Основной недостаток - громоздкость конструкции.
Арбалет (самострел) - древнее метательное оружие. Состоит из двух основных частей - мощного лука и ложа. Ложе в современных арбалетах изготавливают из пластмассы, что значительно сокращает вес оружия. Стрелы короткие. Арбалеты применялись немцами во время первой мировой войны в качестве гранатометов. Могут применяться стрелы, оснащенные взрывными и зажигательными снарядами.
В связи с развитием арбалетного спорта, в конце 40-х - начале 50-х годов конструкция арбалетов значительно улучшилась. Улучшилась система заряжания, появились складные арбалеты, арбалеты оснащенные оптическим прицелом, что значительно повысило скорострельность и меткость стрельбы. Улучшение тетивы лука значительно повысило дальнобойность. Энергетическая емкость арбалета превышает дульную энергию пули патрона «парабеллум» калибра 9х 12 мм, выстреливаемой из пистолета или пистолета-пулемета. Дальность стрельбы из современного боевого арбалета достигает 200 метров и более. Выпущенная из арбалета стрела может пробить насквозь грудь не только человека, но и лося. Учитывая бесшумность выстрела, становится понятным интерес к этому оружию у браконьеров.
При попадании в нитетканный бронежилет, стрела арбалета раздвигает нити жилета и способна поразить человека надежнее, чем пуля огнестрельного оружия (пистолета). Учитывая конструкцию некоторых наконечников арбалетных стрел, которая препятствует ее извлечению из тела без дополнительного, значительного травмирования тканей или создает массивные повреждения как мягких тканей, так и головного мозга в ряде стран стали изготавливать специальные боевые арбалеты, что позволяет предполагать увеличение арбалетных ранений в недалеком будущем. На рисунке 22-8 представлены виды арбалетно-лучково-пружинного оружия и применяемых в них снарядов.
Поражающая сила лука и арбалета по глубине и массивности зависит не только от конструкции оружия, но и от конструкции и материала, из которого изготовлена стрела. Стрелы с металлическим наконечником при прочих равных условиях обладают большей проникающей способностью, чем с пластмассовыми или деревянными. Стрелы могут причинять как проникающие ЧМОР, так и непроникающие (рис. 22-9).
Рис. 22-8. Виды арбалетно-лучково-пружинного оружия и применяемых в них снарядов (схема).
Глубина внедрения костных отломков - от поверхностной, непроникающей, до глубины проникновения наконечника стрелы. Стрела или ее части могут торчать из раны. Металлический наконечник с насечками при попадании с близкого расстояния может оказать эффект разрывной пули. Части такого наконечника могут находиться и в мягких тканях головы, и в веществе мозга на разном расстоянии от входного отверстия. Осколки пластмассового наконечника обнаружить труднее, т.к. многие пластмассы рентген негативны.
Особой сложностью обладают ранения, причиненные ружьями со стрелами для подводной охоты. Эти стрелы имеют сложную конфигурацию наконечника и извлекать их из раны особо трудно, даже при применении дополнительных разрезов.
Рис. 22-9. Диагональное проникающее ранение стрелой из арбалета. Краниограмма представлена из нейрохирургического отделения московской ГКБ № 7 В.А. Невзоровым.
Раны мягких тканей черепа невелики и по площади соответствуют диаметру стрелы. При касательных же ранениях, при скольжении стрелы по своду черепа могут образовываться рваные раны значительной протяженности (до 5-10 см). Края раны - от резаных до рваных в зависимости от конфигурации наконечника. Резаные раны могут кровоточить.
Повреждения костей черепа - от дырчатых с внедрением осколков кости в его полость при попадании стрелы перпендикулярно к поверхности черепа, до вдавленных, оскольчатых переломов или линейных трещин - в зависимости от расстояния
МЕДИКО-БАЛЛИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Поражающая сила пули (ее кинетическая энергия) зависит от массы (меньше) и скорости полета (больше). Снижение кинетической энергии снаряда выпущенного из охотничьего оружия и относительно небольшая (по сравнению с боевым снарядом) его скорость обусловливают и меньшую его убойную силу.
Малокалиберные пули, выпущенные из охотничьего оружия, по сравнению с малокалиберными пулями боевого оружия, вследствие меньшей кинетической энергии, в полете легче теряют первоначальную ориентировку. Они склонны к кувырканию в большей степени, чем пули из табельного оружия. Оболочка такой пули может разрываться, а сама пуля деформироваться. Поэтому она попадает в голову не обязательно своим «носиком». Попадание может произойти и боком, и «донышком», могут возникать условия, способствующие разрыву пули при ударе. Отсюда практический интерес представляют медико-баллистические характеристики пуль различного калибра.
Приведенные характеристики рассчитаны на заряд боевого стрелкового оружия. В охотничьих же ружьях, как указывалось выше, заряд слабее, что обусловливает меньшую кинетическую энергию пули, а, следовательно, и ее меньшую убойную силу (начальная скорость шаровидного снаряда около 350-400 м/сек). Поэтому ранения, нанесенные из нарезного охотничьего оружия, менее обширны, чем из боевого.
Таблица 22-1
Баллистихческая характеристика пуль разного калибра (20)
Таблица 22-2
Передаваемая тканям энергия ранящего снаряда в зависимости от его калибра (20)
Показатель |
Калибр пули (мм) |
|
Общая энергия (Дж) | ||
Переданная энергия (Дж) | ||
Масса иссеченных тканей при хирургической обработке (г) | ||
Тяжелые ранения (%) х |
При попадании в череп «головкой» пуля изменяет свое положение на вертикальное (или приближающееся к нему), а при попадании пули боковой поверхностью происходит более быстрая отдача кинетической энергии. И то, и другое приводит к увеличению площади поражения. Наибольшая отдача энергии происходит при выходе пули из черепа. Поэтому именно здесь возникают наибольшие повреждения черепа и мозга. При пулях малого калибра раневой канал приобретает воронкообразную форму. Как уже указывалось, разрушения более выражены у выходного отверстия, чем у входного.
В гладкоствольном охотничьем и пневматическом оружии применяют шариковые снаряды. Шариковый снаряд пневматического оружия имеет в среднем массу в 1,3 г и начальную скорость около 350 м/сек. Шариковый снаряд охотничьего ружья значительно больше и соответствует калибру оружия. Б «самопалах» также часто применяют шаровой снаряд. Его масса, диаметр и начальная скорость весьма вариабельны и, по существу, не только индивидуальны для каждого отдельного самопала, но и для каждого отдельного выстрела (масса заряда, качество и количество порохового заряда или суррогата пороха и пр.). Общим для всех шаровидных снарядов является то, что они, при попадании в череп, мало деформируются (кроме шаровидных снарядов изготовленных из свинца или олова применительно к самопалам).
Конфигурация и строение черепа (округлое, замкнутое пространство, ограниченное костями), специфическое строение его содержимого (вязкий мозг в комбинации с жидкостью - кровью и ликвором, межклеточной жидкостью) создают почти идеальные условия для проявления «разрывного» действия выстрела.
Первые попытки объяснить разрывное действие огнестрельного снаряда на череп и мозг основывались на предположении о том, что попадая в полость черепа снаряд создает в нем, как в замкнутом пространстве, воздушное давление, которое и приводит к разрыву мозга и растрескиванию черепа. Считалось также, что растрескиванию черепа и мозга способствует также «накаливание» и «расплавление» снаряда. Однако снаряд «накаляется», а тем более «расплавляется» далеко не всегда и все многообразие поражений и мозга, и черепа таким представлением объяснить не удается.
В 1901 году была предложена теория «гидростатического и гидравлического давления», согласно которой, по закону Паскаля, давление от попавшего в череп снаряда (его массы и силы) равномерно распространяется в мозге. Именно это давление и обусловливает растрескивание черепа на расстоянии от входного отверстия и раневого канала. Эта теория гидравлического давления была достаточно распространена.
Больше соответствовала действительности теория, по которой распространение силы снаряда внутри черепа происходит не равномерно, а в соответствие гидродинамическим законам, «потому что все разрушения имеют ясно нарастающий вперед характер, более всего по направлению полета пули и косо в сторону». Было показано, что повреждение черепа и мозга является актом сложным и определяется многими причинами - физико-биологическими особенностями пораженных тканей, степенью их сотрясения, ударной силой снаряда, деформацией и кувырканием пули, что зависит от толщины, ломкости и эластичности костей черепа как у каждого отдельного пострадавшего, так и в каждой поврежденной области. Считалось, что для повреждения мозга важно не то, что в нем поднимается гидравлическое давление (от попавшего снаряда), а то, что, что от удара пули происходит его сотрясение по всей массе.
Полученный толчок волнообразно передается по направлению полета пули к стенкам черепа и увеличивает начавшееся в них разрушение. Главную причину распространения повреждения видели в громадной силе удара снаряда и большой отдаче живой силы (кинетической энергии) биологическим тканям. Считалось, что мозг участвует в разрушении (растрескивании) черепа давлением на него изнутри. Основным условием разрушения черепа является не содержание воды в мозге, а способность его массы передавать толчок во всех направлениях. Полагали, что для разрушения черепа решающим является удельный вес (относительная плотность в современном понимании) мозга - чем он больше, тем больше и разрушение костей черепа.
Считалось также, что действие пули аналогично действию клина. Поэтому для разрушения костей черепа большое значение имеет количество воды, содержащееся в мозге.
Для объяснения воздействия снаряда на череп и мозг в 1894 г. была выдвинута теория «гидродинамического давления». Согласно этой теории пуля может передавать жидкости свою скорость (кинетическую энергию). При этом в жидкости возникает «живая сила», которая и оказывает «взрывное действие». В мозге, как в геле, пуля передает массе свою скорость. Эта переданная скорость разрушает связи отдельных частей мозга, что особенно наглядно выступает при выстрелах с малого расстояния. Вследствие «натиска» мозга на ТМО и кости черепа, они и подвергаются разрушению. При выстрелах же с большого расстояния, снаряд теряет часть своей скорости. Переданная скорость мозгу при этом меньшая, чем при выстрелах с малого расстояния. Этой переданной скорости не хватает энергии для разрушения мозга и черепа, почему и растрескивания черепа при этом не наблюдается или оно наступает редко и в виде удлиненных трещин.
В 1898 г. О. Tilmann было установлено, что при попадании снаряда в череп, последний «раздувается» изнутри. В зависимости от этой силы, череп или лопается, или спадается. Разрывное же действие распределяется не равномерно во все стороны, а направлено конусообразно, по направлению к выходному отверстию и только частично в стороны. По его мнению, снаряд первично действует на мозг и только вторично на череп.
Общим для всех этих теорий является то, что при огнестрельных ранениях мозг разрушается не только по ходу раневого канала, вследствие непосредственного движения по мозгу снаряда, но и на отдалении от него, по всей своей массе, что и обусловливает тяжелое состояние раненого. Сотрясение охватывает весь мозг. Степень и радиус поражения мозга соответствуют живой силе ранящего снаряда.
О. Tilmann считал, что раневой канал состоит из зоны размозженной ткани в самом канале, а вокруг него уходя в толщу мозга, располагаются зоны размягчения ближайших к раневому каналу слоев мозга и на отдалении от него зоны сотрясения. В этих зонах наблюдаются точечные кровоизлияния, склонные к увеличению, и мельчайшие разрывы ткани мозга. Степень же и радиус поражения мозга прямо пропорциональны живой силе снаряда (кинетической энергии).
Интерес к воздействию снаряда на череп и мозг возобновился в годы второй мировой войны. В 1946 г. было показано, что разрушительное действие снаряда на череп зависит от его кинетической энергии. Однако кинетическая энергия не является единственным фактором, определяющим степень поражения при черепно-мозговом ранении. Она зависит также от формы снаряда, угла его соприкосновения с черепом, сопротивления мягких тканей. Последнее зависит от вязкости ткани. При этом пограничный слой ткани прилипает к снаряду и движется вместе с ним. По мере продвижения снаряда прилипшая к нему ткань отрывается, создает в раневом канале завихрения и заполняет канал своими комками. Здесь большое значение имеет форма снаряда - осколки (при выстрелах из самопала различной формы свинцовые отливки) вызывают большее сопротивление, чем пуля (или шариковый заряд в охотничьем или пневматическом оружии).
Согласно представлениям А.Ю. Созон-Ярошевича, при попадании снаряда в голову создается баллистическая волна имеющая форму параболы. Она отходит от головки пули во все стороны на расстоянии 4-5 ее длинников. Энергия снаряда передается мозгу этой параболой, эта же парабола также создает сопротивление. При этом частицы мозга прилежащие к раневому каналу приобретают определенную скорость, отрываются, движутся, оседают в раневом канале, образуя в нем детрит. Кости же раскалываются под воздействием конуса движущейся массы мозга, вследствие его удара о внутреннюю поверхность черепа.
Спустя 1-3 суток с момента ранения, на КТ на отдалении от раневого канала, можно выявить очаги поражения мозга в виде так называемых очагов ушиба I, II, или Ш вида. В дальнейшем эти очаги или уменьшаются, регрессируют, или наоборот, увеличиваются в объеме как за счет плотной своей части, так и за счет перифокальной зоны ишемии и отека. Тогда такой патологический очаг может стать «агрессивным», вызывать нарастающую дислокацию мозга со сдавленней его ствола, что может потребовать оперативного вмешательства. Такой метаморфозе могут подвергаться все подобные, поздно выявляемые на КТ патологические очаги (включая и очаги так называемого ушиба мозга 1-го вида).
Мы объясняем возникновение и эволюцию таких поздних очагов с точки зрения теории кавитации, адаптированной для медицины. При попадании снаряда в полость черепа в нем возникают участки повышенного и пониженного давления. Согласно теории кавитации, отрицательное давление, действующее даже в пределах времени l/7 сек" вызывает в тканях образование полостей, которые по мере выравнивания давления спадаются (кавитация). Такие полости возникают быстрее всего в текущей жидкости, которой в полости черепа является кровь. Они и появляются в первую очередь в быстротекущей крови. При выравнивании давления, а тем более при его повышении вследствие отдачи снарядом кинетической энергии, эти пузырьки лопаются («захлопываются»). При «захлопывании» такого пузырька возникает гидродинамическая ударная сила. О возможностях такой гидродинамической силы свидетельствует тот факт, что она может разрушить стальной винт корабля. Освобождаясь же в крови, эта сила воздействует на стенку сосуда, повреждая ее и нарушая в нем кровообращение. Вследствие этого возникает очаг ишемии мозга в данной области. При незначительном повреждении сосуда и восстановлении его функции очаг ишемии исчезает. При более грубом повреждении стенки сосуда, через нее в очаг ишемии путем диапедеза проникают эритроциты, образуя так называемый «ушиб мозга II или III вида». На самом же деле это не очаг ушиба мозга, а очаги посттравматической гемангиопатической ишемии. В дальнейшем этот очаг может или регрессировать, или нарастать.
Ударно-волновой механизм обусловливает возникновение временно пульсирующей полости, а кавитация приводит к разрушению клеточных и субклеточных структур. При этом из гибнущих клеток высвобождаются протеолитические ферменты, которые и обусловливают развитие некрозов на отдалении от раневого канала. Таким образом, часть некрозов мозгового вещества, расположенных на отдалении от раневого канала, являются вторичными и обусловлены нарушением гемодинамики и поражением сосудистой стенки с ее нервным аппаратом (очаги травматической гемангиопатической ишемии мозга).
Вслед за движущемся по мозгу снарядом образуется пульсирующая полость. Ее размеры превышают диаметр, в частности шарообразного заряда (дробины, шариков из пневматического оружия, шаровой пули охотничьего ружья) в 2-3 раза. Длительность существования пульсирующей полости превышает длительность контакта снаряда с тканью мозга. Поэтому раневой канал не является прямолинейной трубкой с гладкими стенками. На самом деле, при образовании, а затем спадении временно пульсирующей полости происходит растрескивание прилежащих участков мозга на различную глубину с образованием капиллярных щелей (рис. 22-10) и повреждением сосудов. Эти боковые капиллярные ходы, также как и основной раневой канал, заполнены мозговым детритом, жидкой кровью и ее сгустками. Кроме того, они могут содержать и инородные тела и, как и основной канал, инфицированы.
Рис. 22-10. Капиллярные трещины, возникшие вследствие образования пульсирующей полости и расходящиеся от раневого канала в вещество мозга, х 100.
Разрушения мозгового вещества возникают не только от воздействия самого заряда, но и от инородных тел (части одежды пуговицы, кокарда, костные отломки).
Передаваемая снарядом мозгу кинетическая энергия кроме кавитационного эффекта обусловливает и «молекулярное сотрясение мозга», которое вызывает функциональные нарушения на отдалении от раневого канала. Эти функциональные нарушения снижают жизнеспособность тканей и могут приводить к поздним вторичным некрозам.
При тяжелой ЧМТ, в том числе и при огнестрельных черепно-мозговых ранениях, особеннопри взрывных ранениях, (и самодельных взрывных устройств в частности), возникает нарушение окисления липидов - иерекисное окисление липидов - ПОЛ. Это приводит к возникновению полиорганной недостаточности - ПОН. На фоне истощения антиоксидантной системы и недостаточности ферментативного звена защиты от активных форм кислорода наблюдается усиление активности лейкоцитов в зоне, непосредственно примыкающей к раневому каналу. Эти биохимические показатели позволяют уточнить границы зоны вторичного некроза и судить о тяжести травмы по активности фермента супероксиддисмутазы.
На основании вышеизложенного, можно считать, что практически характер повреждения черепа зависит от дистанции выстрела, угла соприкосновения снаряда с черепом, кинетической энергии снаряда в момент его соприкосновения с черепом, центровки пули (снаряда), его формы и строения оболочки, строения черепа в месте поражения его снарядом.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ СТАТИСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ВОЕННОГО И МИРНОГО ВРЕМЕНИ
Общая характеристика ЧМОР мирного времени отличается от военного. Так, в мирное время значительно меньше сочетанных ЧМОР, чем в военное
Таблица 22-3
Частота сочетанных и изолированных ранений во время военных действий и в мирное время
Место события |
Частота ранений |
|
непроникающих, % |
проникающих, % |
|
Великая Отечественная война | ||
Война в Чечне | ||
Война в Афганистане | ||
Мирное время |
Резкое снижение сочетанных ЧМОР в мирное время (по статистике) мы объясняем следующими причинами:
1. В статистику не вошли погибшие на месте происшествия (их трупы попадали в различные морги города).
2. Не учитывались и сочетанные ранения, при которых ведущими были соматические повреждения, а ЧМОР, в основном, были не проникающими, касательными. Интерес представляет и количество проникающих и непроникающих ЧМОР в мирное и военное время (см. табл. 22-4).
Таблица 22-4
Количество проникающих и непроникающих ЧМОР в военное и мирное время
Место события |
ЧМОР |
|
изолированные, |
сочетанные, |
|
Великая Отечественная война | ||
Война в Чечне | ||
Война в Афганистане | ||
Мирное время |
Увеличение проникающих ранений в мирное время объясняется тем, что раненых быстро доставляют в больницу. Поэтому в больничную статистику попадают и такие (по тяжести ранения) раненые, которые в военное время погибают на поле боя. Этим же объясняется и появление раненых в заднюю черепную ямку, которых в военное время в госпиталях практически не бывает (они погибают также на поле боя, не дождавшись эвакуации или на первых этапах эвакуации - догоспитальной). По этой же причине в мирное время вдвое возрастает количество пострадавших с диаметральными ранениями (12,3%), тогда как во время боевых действий их количество колеблется от 2 до 7%. В таблице 22-5 представлены сроки поступления раненых в военное и мирное время.
Как видно из таблицы, 78,8% раненых в мирное время были госпитализированы в первые 2 часа с момента ранения, в то время, как во время войны в эти сроки было госпитализировано только от 8,4% (война в Чечне) до 15,3% (война в Афганистане), что увеличило количество тяжелораненых и количество летальных исходов среди них. Увеличение же количества раненых, поступавших в военное время через сутки и более (в мирное время к этим срокам все раненые были уже госпитализированы), увеличило количество гнойных осложнений (в частности менингитов и менингоэнцефалитов) среди них. Объясняется это тем, что первичная хирургическая обработка раны и медикаментозная профилактика и терапия в мирное время предпринимались значительно раньше, чем на войне.
Таблица 22-5
Сроки (с момента ранения) поступления раненых в нейрохирургический стационар
Место события |
Сроки поступления раненых (часы) |
|||||
Война в Чечне | ||||||
Война в Афганистане | ||||||
Мирное время |
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ЧМОР в мирное время имеет свои особенности (по сравнению с военным). Это обусловлено ранним (в ближайшее после ранения время) поступлением пострадавших в стационар, когда их состояние, как правило, тяжелое вследствие как механической, так и психической травмы. Они часто находятся в состоянии шока (особенно при сочетанных ранениях), в характерном посттравматическом, «хаотическом» состоянии. Ранняя после происшествия госпитализация предопределяет и большое количество тяжело раненых, находящихся в критическом состоянии. В мирное время практически не бывает одновременного поступления большой массы раненых (20-50-100 и более). Обычно одновременно поступают от 1 до 3-5 человек. Это позволяет сконцентрировать все внимание персонала именно на них и применять все необходимые реанимационные мероприятия и диагностические исследования (КТ, МРТ, УЗИ, АГ, рентгенографию и пр.). В военное время госпитали первой линии лишены таких возможностей. В условиях гражданской больницы имеются условия, для того, чтобы раненого вел один и тот же врач (желательно оперировавший его нейрохирург), вплоть до его выписки из стационара. В мирное время необходимо отказаться от термина «ранение, несовместимое с жизнью», как от наносящего ущерб не только конкретному раненому, но и медицинской науке. Такой термин, будучи часто весьма субъективным, предполагает отказ от активных диагностических и лечебных мероприятий. Это приводит к тому, что погибают люди, часть из которых (пускай небольшая) могли бы выжить. Кроме того, отказ от активного лечения таких раненых приводит к отказу и от поиска новых, более прогрессивных и надежных способов лечения, к прогрессу медицины. Ярким примером тому является разработка способов лечения тех же ЧМОР - от полного отказа от хирургического вмешательства при них и почти 100% летальности во времена Н.И. Пиро-
гова, до радикальной хирургической обработки черепно- мозговой раны в настоящего времени и снижением летальности до 18-37%.
Эта концепция лечения ЧМОР в мирное время не предполагает изменения военно-полевой доктрины, когда одновременно поступают десятки и даже сотни раненых, когда не хватает медицинского персонала, когда раненый подлежит дальнейшей эвакуации. В этих условиях термин «ранение, несовместимое с жизнью» правомочен, т.к. оправдывает спасение жизни многих более легко раненых, а не единиц среди тяжелораненых.
Диагностика ЧМОР основывается на следующих положениях:
1. Первичная диагностика ЧМОР должна быть быстрой, полной, основываться в первую очередь на клиническом обследовании с привлечением всех необходимых современных инструментальных и лабораторных методов.
2. Все диагностические (клинический осмотр и инструментальные методы) исследования и реанимационные мероприятия должны проводиться параллельно друг с другом, не мешать, не конкурировать одно с другим, а дополнять друг друга имея одну общую цель - вылечить раненого.
3. Применение инструментальных методов диагностики должны базироваться на принципе доставки прибора к раненому, а не раненого к прибору (за исключением немобильных установок). Назначение сложных инструментальных методов (например, ангиографии) должно производиться только по индивидуальным показаниям, которые должны быть обоснованы.
4. Диагностические мероприятия должны быть прекращены сразу по установлении полного диагноза, достаточного для проведения этиологического, в том числе и хирургического, лечения.
Основной задачей диагноза является установление тяжести общего состояния раненого и количества ранений и их характеристики. Под характеристикой ЧМОР подразумевается установление количества ран и описание раневых поверхностей (колотые, рваные, резаные и пр.), наличие следов ожога и пороха, освинцевание краев раны, наличие запаха газа. Определяют степень загрязненности раны инородными телами, состояние черепа, наличие и характеристика переломов (трещины, вдавленные переломы), их количество и расположение по отношению к ране (в ее области или на отдалении), состояние внутренней стекловидной пластинки. Устанавливают качество ранения - мягких тканей, черепа (сквозное, слепое, рикошетирующее и пр.), наличие инородных тел в полости черепа (костей, снарядов и т.д.) и их локализацию по отношению к ране, костям черепа и долям мозга, устанавливают топографию раневого канала - его ход (прямой, зигзагообразный), состояние ткани мозга как вблизи от раневого канала, так и на расстоянии от него (участки ишемии, кровоизлияний сливных и мелкоточечных, наличие гематом и их характеристика (вид и локализация, объем), наличие и выраженность отека мозга, его дислокации (поперечная и/или аксиальная), состояние желудочков мозга и их содержимого (гидроцефалия, наличие крови или гемотампонады, деформации и пр.), определяют функциональные состояния головного мозга (наличие или нарушение биоэлектрической активности), степень поражения его ствола.
Общеврачебный и неврологический осмотры, а также принципы инструментальных обследований описаны в специальных главах руководства. Мы остановимся только на некоторых их особенностях при ЧМОР.
Клинический и неврологический осмотры имеют целью выявить общее состояние раненого и количество и качество имеющихся ранений. При ЧМОР рана головы может быть разных размеров - от рвано-скальпированной в несколько см (до 10 и более) до точечной (например пулей из пневматического ружья), обнаружить которую бывает не всегда легко. Однако и такая «точечная» рана может быть и проникающей, и даже сквозной. Первичный осмотр может дать больше, чем любое инструментальное исследование, включая КТ. Особенно важно подробно осмотреть всего больного при множественных ранениях (например из пневматического автомата) или при ранениях дробью. Для этого голову раненого необходимо обрить, иначе могут быть грубые диагностические ошибки, вплоть до не распознавания входных отверстий.
При ЧМОР мирного времени встречаются и казуистические ранения, когда входное отверстие найти
крайне трудно, а в полости черепа имеется пуля (снаряд). Попадание пули в полость черепа может произойти при выстреле в рот. В ряде случаев при этом на покровах черепа может быть только выходное отверстие. Мы наблюдали больного, пуля у которого прошла в полость черепа через ухо, оставив на нем только следы в виде опаленных волосков в области наружного слухового прохода. Сам же снаряд находился в полости черепа. Аналогичные описания имеются в литературе. Пуля в полость черепа может попасть и через носовой ход. Весьма важным является постулат, по которому нейрохирург обязан осмотреть всего больного, а не только голову, ограничась описанием нарушений со стороны нервной системы. Также осмотреть всего пострадавшего обязан реаниматолог. При малейшем подозрении на ранение соматических органов необходимо привлечь смежных специалистов (хирург, травматолог и др.).
Всем раненым выполняют в первую очередь кра-ниограммы черепа в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. По таким снимкам можно определить проникающее или непроникающее ранение имеет данный раненый, каково нахождение снаряда по отношению к костям черепа, уточнить входное и выходное отверстие, установить наличие и качество инородных тел и место их дислокации, установить наличие трещин черепа как в области входного отверстия, так и на расстоянии от него, наличие переломов lamina vitrea.
В ряде случаев, особенно при ранениях дробью (см. рис. 22-3) определить проникающее или непроникающее ранение имеется у раненого по краниограммам невозможно. Помогает уточнить диагноз КТ (см. рис. 22-2). Краниограммы помогают определить величину и форму снаряда и, тем самым, определить приблизительно вид оружия. По количеству и наличию проникающих в полость черепа снарядов (например дробин) по краниограммам можно предполагать и дальность выстрела.
При подозрении на назальную ликворею, если позволяет состояние раненого, может быть произведены снимки передней черепной ямки или томография ее, на которой могут быть выявлены повреждения решетчатой кости (рис. 22-11). При ранениях в височную область и при ушной ликво-рее, опять таки если позволяет состояние раненого, для диагностики трещин пирамид, можно произвести специальные снимки пирамиды височной кости по- Шюллеру и Майеру.
Рентгеновское компьютерно-томографическое исследование (КТ) является высокоинформативным современным методом диагностики ЧМОР. Инородные тела в полости черепа на КТ могут вызывать артефакты и часто значительные (см. рис. 22-2), что дало основание некоторым считать такое исследование малоинформативным. Это глубоко ошибочное мнение. На самом деле КТ в большинстве случаев дает информацию, недоступную для других инструментальных методов, особенно если исследование проводить в обычном и «костном» режимах
Рис. 22-11. Томограмма передней черепной ямки. Перелом решетчатой кости.
КТ может дать четкое представление о состоянии раневого канала и мозговой ткани у конкретного раненого (ход и форма раневого канала, наличие в нем жидкой крови и кровяных сгустков, его отношение к желудочкам мозга, наличие в нем инородных тел (костных отломков, ранящего снаряда и частей его оболочки, вторичных инородных тел), определить входное и выходное отверстия, наличие кровоизлияний и контузионных очагов в ткани мозга вблизи и на отдалении от раневого канала и т.д.).
При ЧМОР интракраниальные гематомы встречаются у 32,5% раненых. Среди них субдур&льных гематом - 28,7 %, эпидуральных - 7,1%, внутри-мозговых - 57,1%, внутрижелудочковых - 7,1%. При КТ характеристике гематомы необходимо отмечать не только площадь ее распространения, но и наибольшую высоту гематомы и ее объем, а также объем окружающей гематому зоны отека мозга и суммарный объем всего патологического очага - и плотной, и отечной (ишемической) частей. Наличие небольших, в несколько мл гематом в непосредственной близости от внутренней костной пластинки черепа может быть следом внутреннего рикошетирования снаряда. Они образуются вследствие повреждения мелких сосудов коры мозга или его оболочек или ранящим снарядом, или острыми отломками lamina vitrea.
КТ позволяет определить и состояние самого мозга - наличие и степень выраженности его отека, наличие контузионных очагов и очагов посттравматической гемоангиопатической ишемии (по противоудару или принципу кавитации), смещение мозга как горизонтальное, так и аксиальное и степень выраженности этой дислокации, что весьма важно для определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства. При диффузном, выраженном отеке мозга раневой канал может совсем не определяться, что следует учитывать клиницисту при установлении диагноза.
КТ дает достаточно подробное представление и о желудочковой системе мозга - наличие коллапса желудочков (при массивной ликворее) или наоборот гидроцефалии, наличие крови в желудочках или гемотампонаду одного желудочка или всей системы, их деформацию, наличие блокады лик-вороносных путей и ее уровень.
Известно, что переломы костей черепа на КТ выявляются только в У5 случаев, выявленных на краниограммах. По нашим наблюдения, при производстве КТ в «костном» режиме, количество выявляемых на КТ переломов черепа значительно возрастает и даже превосходит выявляемость переломов черепа на краниограммах. Однако существует вариант, при котором трещины, выявленные на краниограммах, не выявляются на КТ и наоборот. Поэтому, при диагностике переломов черепа и костных отломков внутри него необходимо учитывать данные как краниографии, так и КТ.
Значимость КТ исследования в диагностике ЧМОР (как и в неотложной нейрохирургии в целом) возрастает при правильной организации этой службы (круглосуточная работа, оснащение кабинета аппаратом ИВЛ, набором для интубации раненого, медикаментами для дачи кратковременного наркоза, привлечение при необходимости к исследованию анестезиолога). Это позволяет проводить КТ у раненых, находящихся в состоянии двигательного возбуждения, не контактирующих с персоналом, что встречается более чем у 50% раненых.
Церебральную ангиографию выполняют только по строгим показаниям - при подозрении на ранение кровеносного сосуда (появление одностороннего экзофтальма, шума при выслушивании сонных артерий - подозрение на образование артериосинус-ного соустья, травматической аневризмы, разрыва или сдавления сосуда снарядом или вторичным инородным телом, топографического расположения ранящего снаряда в проекции магистральных артерий), а при отсутствии КТ - для определения интрацеребралъных гематом.
Ультразвуковое исследование аппаратами ЭХО-11 или ЭХО-12 широко распространено и им владеют практически все нейрохирурги. Оно позволяет судить о смещении срединных структур мозга и тем самым косвенно о наличии внутричерепного объемного образования (гематомы), и по косвенным признакам о расширении желудочков или степени выраженности отека мозга.
Современные аппараты для УЗИ позволяют производить сканирование мозга для изучения интрак-раниального кровообращения (транскраниалъная доплерография) и сканирование мозга через трепа-национный дефект, что весьма важно в послеоперационном периоде (диагностика послеоперационных гематом, контроль за развитием отека мозга, формированием энцефалита и абсцесса мозга). Особый интерес представляет интраоперационное сканирование мозга, которым можно локализовать инородное тело, находящееся в мозговой ткани (рис. 22-12), или внут-римозговую гематому, или абсцесса мозга, что значительно облегчает их поиск и удаление. Применение УЗ сканирования повышает радикальность хирургического пособия.
По данным электрофизиологических исследований (ЭЭГ, ВП) судят о функциональном состоянии головного мозга как в до, так и в послеоперационном периоде.
Бактериологическое исследование обязательно. При ЧМОР оно имеет значительно большее значение, чем при открытой черепно-мозговой травме. Так, по разным статистикам количество гнойных осложнений после огнестрельных проникающих ранений черепа во время войны колеблется от 36,5- 5,6, 84,0% до 95%. Такой разброс частоты осложнений зависит от того, не каком этапе эвакуации раненых обрабатывали материал. На ранних этапах эвакуации гнойных осложнений меньше (они не успевают развиться), на поздних-боьше. В мирное время гнойных осложнений меньше, чем в военное (от 15 до 41% - Н.И. Аржанов с соавт., 1995 г., Г.Г. Шагинян с соавт., 1995 г., Н.Е. Полищук с соавт., 1995 г.). Объясняется это тем, что ПХО огнестрельной раны в мирное время осуществляется в более ранние сроки чем во время войны.
Рис. 22- 12. УЗ сканирование мозга во время операции. Определяется пуля (указана стрелкой) в области фалькс-тенториального угла.
Бактериологическое исследование при ЧМОР совершенно необходимо как для проведение немедленной профилактики гнойных осложнений, так и для их последующего лечения (менингит, энцефалит, абсцесс мозга, нагноение раны, остеомиелит).
Бактериологический посев берут из раны (мягких тканей черепа, мозга) до начала ее хирургической обработки и после нее. На посев направляют удаленные из раны инородные тела (костные отломки, вторичные инородные тела, ранящий снаряд). Отправляют на бактериологическое исследование ликвор, полученный как при первой пункции, так и при последующих, вне зависимости от того, имеется ли менингит или энцефалит, или его нет. При этом имеют в виду, что источником инфекции для первичных менингитов или энцефалитов чаще всего являются костные отломки и вторичные инородные тела. Источником же инфекции для поздних менингитов или энцефалитов являются ранящие инородные тела (пули, осколки снаряда).
ПРИНЦИПЫ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Зависят не столько от развития самой хирургической техника, сколько от прогресса наук асептики и антисептики, анестезиологии и реанимации. Так, в доантисептический период, во время Севастопольской кампании, когда из 7 трепанированных Н.И. Пироговым раненых умерли все 7, им было заявлено, что теоретически таких раненых надо оперировать, а практически они все умирают от нагноения ран. Затем, при применении листе-ровской повязки, установилась тактика поверхностной хирургической обработки раны с последующим наложением антисептической повязки. Во время Великой Отечественной войны, ввиду отсутствия действенных антисептических препаратов, применялась тактика щадящей хирургической обработки огнестрельных ран черепа.
В настоящее время, в эру развития антибиотиков, современной анестезиологии и реанимации, эру микронейрохирургии тактика хирургического лечения ЧМОР, особенно в условиях мирного времени, кардинально изменилась. Основным принципом лечения ЧМОР является их ранняя, радикальная завершенная первичная хирургическая обработка, исключающая повторное хирургическое вмешательство. Удаляют все инородные тела (особенно костные отломки), жидкую кровь и кровяные сгустки, мозговой детрит и некротическую, нежизнеспособную мозговую ткань с последующим дренированием раны активным, промывным дренажом и зашиванием ее наглухо. Активный промывной дренаж возможно в различных модификациях широко применяют военные нейрохирурги. В то же время, удаление металлических снарядов желательно, но при расположении снаряда в области подкорковых ядер, в глубинных отделах мозга от их поиска во избежание неоправданной дополнительной травмы мозга лучше воздержаться.
Ни современные методы интенсивной терапии, ни антибиотики последнего поколения, ни их высокие дозы не могут снизить количества гнойных осложнений, если рана хирургически радикально хирургически не обработана. Отсюда: оперировать ЧМОР надо только там, где можно произвести радикальное хирургическое вмешательство специалистом-нейрохирургом на современном уровне. Еще в 1940 и 1943 гг. Н.Н. Бурденко писал, что операции проведенные наспех, вслепую, приносят только вред. К этому следует добавить, что нейрохирургические операции, произведенные общим хирургом, зачастую не достигают цели. Так, среди раненых с наружным кровотечением, оперированных на этапе квалифицированной помощи умерло 91,7%. Причинами смерти явились: невозможность остановки кровотечения - 33,3%, осложнения на «мозговом» этапе операции - 41,7%.
В послеоперационном периоде раненый должен быть обеспечен современным реанимационным пособием, постоянным наблюдением одного врача минимум на 2-3 недели, и реабилитацией на современном уровне. Операция должна производиться под интубационным наркозом (за исключением ранений только мягких тканей головы, которые можно обрабатывать под местной анестезией) с применением микрохирургической техники (лупа с увеличением в 2,5-4 раза или операционный микроскоп), биполярной коагуляции, современных аспираторов (желательно ультразвуковых) и активными дренирующими рану системами. Поэтому пострадавших с ЧМОР надо госпитализировать только в нейрохирургические отделения многопрофильных больниц, даже если это увеличивает срок от ранения до операции. В мирное время этот срок может удлиниться на несколько часов, редко сутки. Вероятность же развития инфекционных осложнений максимальна на 3-5 сутки с момента ранения.
Противопоказаниями к операции являются:
1. Шок (до выведения ранного из шока).
2. Атоническая кома.
Техника хирургической обработки оружейных ран черепа и мозга описаны в разделе огнестрельных черепно-мозговых боевых поражений. Она, за исключением некоторых особенностей, идентична обработке ЧМОР мирного времени.
Перед операцией первичной хирургической обработки раны ВСЮ голову раненого необходимо обрить. Бритье головы осуществляют сухим способом (без мыла). При этом число нагноений сокращается вдвое по сравнению с обработкой головы «мокрым» способом - с мылом.
Перед началом операции из раны необходимо взять материал на бактериологический посев (инородные тела, мазок). Затем, независимо от того, под каким видом обезболивания будет производиться операция (наркоз или местная анестезия), края раны инфильтрируют 0,5% раствором новокаина с антибиотиком (левомицетин, пенициллин или другой). То же производят и после окончания операции (после наложения швов на рану и установления активного, промывного дренажа). Инфильтрацию краев раны новокаин-антибактериальной смесью производят со стороны неповрежденной кожи. Вколы иглы через зияющий край со стороны раны не допустимы. Эти мероприятия позволяют снизить количество инфекционных осложнений. Иссечение раны (ее краев и дна) должны быть экономными, такими, чтобы после окончания операции кости черепа были бы полностью прикрыты мягкими тканями, без оставления «пятачков» по Н.Н. Бурденко.
Линейные трещины черепа не трепанируют, если к тому нет специальных показаний (внутричерепной патологический очаг, требующий хирургического удаления). Вдавленные в полость черепа переломы подлежат удалению с последующей первичной, вторичной или отсроченной пластикой (по показаниям).
Единичные точечные отверстия в костях черепа (ранение дробиной, единичным шаровым снарядом из пневматического оружия) или не раскусывают, или рассверливают фрезой (в зависимости от степени загрязнения).
Края раны ТМО иссекают экономно. Все инородные тела (костные отломки, дробь, вторичные инородные тела) тщательно удаляют.
При необходимости ревизии субдурального пространства и мозга, ТМО вскрывают по периметру трепанапионного отверстия, отступя от костного края на 0,5 см. Крестообразное вскрытие ТМО нецелесообразно, т.к. при этом операционное поле сужается более чем на 1/3.
Все первичные и вторичные инородные тела, лежащие в ране мозга по ее поверхности и на глубине до 5-6 см, удаляют (лучше ультразвуковым отсосом-деструктором). Точечные, единичные раны мозга (например от дробины или шаровидного снаряда пневматического ружья) в глубине не обрабатывают. Поиск такого единичного, глубоко расположенного снаряда приводит к неоправданной дополнительной травме мозга, почему его и не извлекают.
Операцию оканчивают установлением активной дренажной системы и повторной инфильтрацией ее краев новокаин-антибактериальной смесью.
Профилактику гнойных осложнений проводят всем пострадавшим с ЧМОР. Совершенно необходимо сразу при поступлении раненого забирать раневое содержимое на бактериологическое исследование. К сожалению, даже ориентировочные данные бактериологического анализа приходят только через 2-3 суток. Поэтому профилактику гнойных осложнений приходится начинать «вслепую». Антибиотики (при экстренных операциях) назначают сразу при поступлении больного, за 1-4 часа до операции (до окончательно установленного диагноза). В основном антибиотики вводят внутримышечно, что уменьшает риск развития инфекции на 20%. Особенно эффективны препараты с длительным периодом выведения (цефтриаксон, цефуроксим) в комбинации с аминогликозидами. Мы, кроме того, вне зависимости от типа обезболивания, до начала операции инфильтрируем края раны раствором антибиотика, желательно широкого спектра действия. После окончания операции инфильтрирование краев раны проводим вторично.
Антибактериальную терапию, начатую на операционном столе, продолжают в послеоперационном периоде.
В.В. Лебедев, В,В. Крылов
Publication in electronic media: 18.06.2013 under
Publication in print media: Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития. Материалы науч.-прак. конф., посв. 50-летию МКО БСМЭ Моск. обл., Москва 2013
ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России, г. Хабаровск
В настоящее время значительное распространение среди населения приобрело пневматическое оружие с высокими поражающими свойствами. Современное законодательство определяет пневматическое оружие как «оружие, предназначенное для поражения цели на расстоянии снарядом, получающим направленное движение за счет энергии сжатого, сжиженного или отвержденного газа» . В настоящее время пневматическое оружие разделяют по принципу действия, дульной энергии и калибру . По дульной энергии и калибру интерес представляют следующие группы: свыше 7,5 до 25 Дж, к. 4,5; 5,0; 5,5; 6,35 мм – для спорта и охоты, требует лицензии МВД и регистрации; от 25 Дж и выше, любых калибров – для спорта и охоты, в России оборот запрещен законодательством .
Имеют место несчастные случаи при неосторожном обращении с маломощным пневматическим оружием . Однако в больше степени для судебно-медицинских экспертов представляет интерес современное длинноствольное пневматическое оружие, снаряженное пулями из свинца с начальной скоростью выше 140 м/c, с высокой поражающей энергией, вплоть до нанесения смертельного ранения. В таких случаях предполагается необходимость проведения дифференциальной диагностики от огнестрельных ран .
В нашей стране для пневматических винтовок наиболее распространёнными являются калибры 4.5мм (.177), 5.5мм (.22), реже 6.35мм (.25) и ещё более экзотическими 7.62мм (.30), 9мм (.357), 11.45мм (.45), 12.7мм (.50). Пули имеют определенную конфигурацию.
Для стрельбы из пневматических винтовок используются «свинцовые» (при изготовлении
добавляется 0.8-1.5% сурьмы для повышения твёрдости и уменьшения вязкости свинца) пули соответствующего калибра. Конструкция нарезов рассчитана на дозвуковую скорость пули, поэтому увеличение энергии пули происходит за счёт увеличения массы пули и калибра. При чрезмерном увеличении начальной скорости пули происходит её срыв с нарезов, точность стрельбы резко падает .
Сравнение скорости картечи со скоростью пули (табл.1) из пневматического оружия с высокой кинетической энергией (свыше 25 Дж) (при сопоставимых калибрах снаряда) при выстреле из охотничьего оружия устанавливает их практическую идентичность. При незначительном преобладании скорости картечи и энергии снаряда на уровне дульного среза (0 метров) при полете на более длительную дистанцию (до 70 метров) те же самые показатели увеличиваются для пневматических пуль приближенных размеров. Поэтому поражающие свойства таких зарядов будут сопоставимы с повреждениями из огнестрельного оружия, в т.ч. дробовым или картечным зарядом .
Таблица 1 Сопоставление энергия одной картечины (калибр 5,25; 6,2) из огнестрельного оружия и пневматических пуль (калибр 5,5; 6,35)
Прохождение через желатиновый блок пуль из пневматического оружия с высокой кинетической энергией оказывает значительное прямое и боковое воздействие на окружающую среду, что особенно выражено у экспансивных снарядов с высоким останавливающим действием .
Отмечается, что начальная скорость пули диаметром 4,5 мм при выстрелах из винтовок системы РСР достигает 350 м/с . Все большую актуальность приобретает изучение повреждений из длинноствольного пневматического оружия (спортивное и охотничье пневматическое оружие) с дульной энергией более 16 Дж (класс магнум), которое после несложных «кустарных доработок» приобретает более высокие поражающие свойства с высокой кинетической энергией (свыше 25 Дж). При этом энергия и скорость снаряда выходят на уровень поражения, сопоставимый с повреждениями из огнестрельного оружия.
По нашим наблюдениям с использованием хронографа S046 для замера начальной скорости пули пневматическая винтовка Diana 350 magnum при выстреле пулями Baracuda к.4,5мм, массой 0,69 г демонстрирует начальную скорость пули V 0 =280м/с, энергию пули = 27,1Дж. Пневматическая винтовка EDgun Матадор при выстреле пулями JSB к.5,52 мм массой 1,17 г демонстрирует начальную скорость пули V 0 =295м/с, энергию пули = 51 Дж.
Результаты эксперимента при повреждениях преграды: После выстрелов с дистанции 1,0 – 3,0 метра. Отмечены высокие поражающие свойства пули при выстрелах в доску, фанеру, брус. В доске 20 мм при выстреле с дистанции 3,0 м повреждения представляют собой сквозной дефект с входными отверстиями округлой формы, диаметром около 3х4 мм с относительно ровными краями, прерывистым пояском обтирания около 1,0 мм. При выстрел через ткань в области входа выраженное воронкообразное углубление. Выходные отверстия – представляют собой дефект неправильной формы размером около 4х5 мм, отщеп древесины до 20х5 мм. Повреждения на фанере толщиной 8 мм имеют схожий вид, с более выраженным отщепом на выходе. Представляет интерес повреждения на пулеулавливателе (деревянный брус 150 мм) при выходе пули из мягких тканей биоманекена (поражение с 3,0 м) с низкой кинетической энергией. Отмечаются смятие волокон дерева на участках 6х4 мм, на глубину до 2-3 мм.
Рис.1. Входное отверстие на синтетической ткани
Рис.2. Входное отверстие на джинсовой ткани
Результаты эксперимента при повреждениях ткани: После выстрелов с дистанции 1,0 – 3,0 метра. В синтетической ткани входное отверстие размером около 3х2 мм с неровными краями, отмечаются радиальные разрывы (до 5); с «дефектом ткани» в центре (рис.1). На джинсовой ткани входное отверстие размером от 3,5х4 до 4х5 мм с неровными краями, радиальными разрывами (35), с «дефектом ткани» в центре (рис.2).
Область выхода пули при плотном прижатии поражаемой области к пулеулавливателю представляет на неповрежденной ткани участок уплощенных нитей с фиксированными волосами от трупа, на площади 3,0х3,5 мм. При неплотном прижатии отмечается прорыв ткани на выходе, иногда с фиксацией пули в нитях выходного отверстия.
Рис.3. Пуля после прохождения мягких тканей бедра
Рис.4. Пуля, пробившая лобную кость головы оленя
Результаты эксперимента при изучении степени деформации пуль: После выстрелов с дистанции 1,0 – 3,0 метра. Минимальная деформация пуль отмечалась при прохождении через массив (14-16 см) мягких тканей биоманекена (рис.3) Выраженная деформация с фрагментацией пуль выявлена при экспериментальном отстреле по биообъектам с относительно толстыми плоскими костями (рис.4). На пулях выявляются частицы мягких тканей и кости. При повреждении небиологических объектов максимальная деформация отмечена при выстрелах в фанеру 8 мм, в меньшей степени – в доску 20 мм.
Выводы
- Повреждения из пневматического оружия со значительной дульной энергией (от 25 Дж) представляет высокую угрозу при поражении различных областей тела человека с образованием сквозных и проникающих ранений с повреждением внутренних органов, повреждением плоских костей скелета человека.
- По своему характеру, глубине, поражающим свойствам вышеописанные повреждения отличаются от маломощного пневматического оружия, ранее изученного.
- По макроскопическим признакам провести различия поражений из пневматического оружия с высокими поражающими свойствами от огнестрельного представляет значительные трудности и требуют детализированного изучения.
- Минимальная деформация пуль отмечается при прохождении через мягкие ткани, что позволяет определить вид пули и характер оружия (пневматическое оружие).
Список литературы
- Федеральный закон «Об Оружии» от 13.12.1996 № 150-ФЗ
Одним из видов оружия, сходного с огнестрельным по конструктивным и баллистическим свойствам, является метательное оружие (винтовки и пистолеты), в которых кинетическая энергия пули создается не за счет сгорания пороха, а вследствие передачи механической энергии сжатого воздуха. Такое оружие называют пневматическим. Оно принципиально отличается от огнестрельного оружия тем, что имеет емкость, в которой воздух, нагнетаемый поршнем при заряжении, подвергается сжатию. При нажатии спускового крючка высвобождается поршень, а расширяющийся воздух сообщает поступательное движение пуле, находящейся в стволе оружия. Пуля приобретает начальную скорость (относительно небольшую) и летит на расстояние 30- 50 м. Пули могут быть в виде полусферических цилиндриков диаметром 3-4 мм или металлических колпачков с острым головным концом и кисточкой (стабилизатором) на противоположном конце (для стабилизации полета). В качестве пули могут быть использованы также свинцовые шарики (обычно дробь № 2-4), обернутые в бумагу или вату.
При выстреле из пневматического оружия даже с расстояния нескольких метров такие пули могут причинять тяжелые ранения (повреждения головного мозга через глазницу, разрушение глазного яблока, слепое ранение сонной артерии, проникающее ранение грудной клетки с повреждением сердца и др.). При стрельбе из пневматического оружия повреждения всегда одиночные, раневые каналы слепые. У входной раны не всегда образуется дефект ткани, пуля может действовать клиновидно. Вокруг раны никогда не обнаруживают компонентов, обычно сопутствующих выстрелу из огнестрельного оружия (отложения пороховой копоти, порошинок), что может привести к неправильному выводу о выстреле из огнестрельного оружия якобы с неблизкого расстояния.
Метательные устройства не имеют ничего общего с огнестрельным оружием, кроме отдельных случаев внешней конструктивной схожести. Являясь предшественником огнестрельного оружия («стрелять» - выпускать стрелу), метательное устройство в настоящее время применяется в спорте (арбалеты, луки, ружья для подводной охоты). В качестве повреждающих предметов (ранящих снарядов) выступают стрелы различной конструкции, дротики, гарпуны, кинетическая энергия полета которых создается за счет упругих свойств или самой конструкции (лук), или ее части (резина у ружья для подводной охоты). Повреждения, которые возникают при воздействии стрел и гарпунов, относятся к колотым. Раневые каналы большей частью слепые. В ряде случаев при извлечении стрелы (гарпуна) в глубине раны может оставаться наконечник. Повреждения могут быть значительными, захватывая не только мягкие ткани, но даже плоские кости.
Ветеринарные клиники, расположенные в больших городах и в сельской местности, регулярно сталкиваются с огнестрельными ранениями животных. Используемое оружие до некоторой степени варьирует в зависимости от местности. Легкое огнестрельное оружие более распространено в крупных городах и их пригородах, тогда как винтовки и охотничьи ружья чаще встречаются в сельской местности. Огнестрельные раны, нанесенные гладкоствольным пневматическим оружием и пневматическим оружием с нарезным стволом, вероятнее всего являются результатом стрельбы подростков.
Выпускаемые огнестрельным оружием остроконечные пули или шарообразные пули (шарики) могут иметь разный диаметр (калибр), массу (веса), состав материала, форму, конструкцию и скорость. Баллистика конкретной пули, т.е. характеристики ее полета, начиная с движения по стволу и заканчивая заключительным прохождением через мишень, также различается в зависимости от этих переменных величин. В результате, тяжесть повреждения тканей варьирует в зависимости от характеристик пули, кинетической энергии, поглощаемой при ударе, и тканей, испытывающих ударное воздействие остроконечной пули.
Пули обычно содержат свинцовый сердечник и могут быть изготовлены с наружной оболочкой (или рубашкой), регулирующей деформацию пули. Пули с частичной оболочкой содержат открытый участок свинцового сердечника – форма и конструкция открытого свинцового конца могут быть изменены для того, чтобы усилить деформацию пули или ее фрагментацию при ударе. Например, полые участки или борозды увеличивают способность пули к уплощению, за счет чего ее движение через мишень замедляется и увеличивается поглощение кинетической энергии пули, что вызывает более сильное повреждение тканей. Фрагментация пули также увеличивает деструкцию тканей при проникновении пули в ткань или при ее движении через ткань.
Деструктивный потенциал пули определяется ее кинетической энергией.
Кинетическая энергия (КЭ) = Масса х скорость2/2
Удвоение массы пули удваивает ее кинетическую энергию, тогда как удвоение скорости учетверяет ее кинетическую энергию. Пули можно классифицировать в зависимости от их скорости: низкоскоростные (менее 1000 фт/с), среднескоростные (от 1000 до 2000 фт/с), высокоскоростные (более 2000 фт/с). Большая часть легкого огнестрельного оружия относится к диапазону низко- и среднескоростных, тогда как большая часть ружей с шарообразными пулями относится к диапазону средне- и высокоскоростных. С увеличением скорости увеличивается и деструктивная способность пули.
Когда пуля наносит удар по ткани, она вызывает повреждение за счет нескольких процессов: разрыв и раздавливание ткани, ударная волна и кавитация. Пули с низкой скоростью двигаются через ткань по прямой линии, создавая устойчивый раневой канал. Поражаются только ткани, вступающие в прямой контакт, и преимущественным повреждением ткани является раздавливание или разрыв ткани. Высокоскоростные пули вызывают значительное повреждение тканей. По мере того как пуля продвигается через ткань, она передает энергию соседней ткани, вызывая высокочастотные ударные волны и кавитацию.
Кавитация – это кратковременное быстрое расширение или раздувание тканей, расположенных рядом с траекторией движения пули, причем ширина этого участка может в 30 раз превышать диаметр пули.
Ударные волны, образующиеся во время движения пули, сжимают и растягивают ткани, расположенные по сторонам и перед пулей. Это кратковременное явление также создает эффект вакуума, который способен засасывать загрязнения глубоко в рану. Ткани разрушаются, региональное кровообращение нарушается, а мягкие ткани, расположенные вне траектории движения пули, могут быть сильно повреждены. Риск инфекции выше при повреждениях, вызванных высокоскоростными пулями, из-за обширного повреждения тканей и нарушения кровоснабжения.
Во время полета пули могут потерять стабильность и отклониться от продольной оси. В результате этого перед ударом об участок тела пуля может отклониться от курса и начать кувыркаться, за счет чего увеличивается профиль ее контакта во время движения через ткани. Кувыркание высокоскоростных пуль увеличивает деструкцию тканей и может усиливать фрагментацию пули, что еще больше увеличивает повреждение тканей. Пули, отражающиеся от твердой поверхности (рикошет), могут деформироваться и кувыркаться, поэтому они потенциально способны вызывать более тяжелые раны, несмотря на снижение скорости. Деструкция тканей больше, если вся кинетическая энергия пули поглощается, по сравнению с пулей, которая прошла через участок тела и вышла, оставшись относительно интактной.
Дробовики способны выпускать круглые дробинки, размер и количество которых могут быть разными. Картина рассеивания дроби обычно расширяется по мере удаления от ствола и имеет коническую конфигурацию. По сравнению с одиночной пулей, при сходном диапазоне скоростей дробовик способен развивать огромную кинетическую энергию и вызывать массивную деструкцию тканей из-за концентрированной плотности дробинок и охвата большой площади поверхности мишени.
Относительная упругость ткани влияет на степень тяжести повреждения тканей – упругие ткани, способные растягиваться, лучше выдерживают огнестрельную травму, чем менее упругие ткани. Плотные ткани, такие как кость, поглощают большую часть кинетической энергии пули; в свою очередь, костные фрагменты могут перемещаться в окружающие ткани в виде вторичных пуль, вызывая дополнительное повреждение. Кожа и легкие обладают более выраженными упругими свойствами и в большей степени способны поглощать кинетическую энергию пули. Несмотря на то, что скелетные мышцы и ткань печени обладают одинаковой плотностью, печень более упруга, что делает ее более уязвимой к образованию разрывов или расслаиванию, в частности – из-за кавитационных эффектов высокоскоростных пуль.
Во многих случаях владелец животного не знает, что по его питомцу был произведен выстрел. Большинство травм возникает, когда питомец убегает от хозяина или остается без присмотра, и они могут быть ошибочно приняты за укушенные раны или автомобильные травмы. Высокоскоростные пули с большей вероятностью проходят насквозь через большинство мягких тканей, не оставляя явных металлических осколков, видимых на рентгенограммах. Раны, находящиеся на противоположных сторонах животного или выглядящие визуально ориентированными (входное и выходное отверстия раны), должны вызывать наибольшие подозрения.
Большинство животных с огнестрельными ранами поступают через службу скорой помощи, поэтому в случае нестабильности пациента (при необходимости) должны быть приняты экстренные меры. Необходимо получить полный набор рентгеновских снимков затронутой области тела. Если обнаружены сквозные ранения одной или несколькими пулями, то необходимо сделать дополнительные рентгеновские снимки краниально и каудально относительно входного и выходного отверстий.
Дефинитивный диагноз огнестрельной раны часто затруднен, кроме тех случаев, когда в ране сохранились металлические фрагменты пули. У пациентов с тяжелыми травмами рекомендуется определить развернутую формулу крови и биохимический профиль сыворотки, которые помогут оценить состояние пациента и выявить органы, которые могли быть повреждены пулей.
В зависимости от местоположения и характера ран можно использовать ультрасонографию, пульсоксиметрию, электрокардиографию и анализ газов крови для дополнительной оценки состояния пациента с критическими травмами.
После того как выявлены опасные для жизни травмы и состояние пациента стабилизировано, следует произвести тщательное исследование области раны. В случае некоторых ран оценка степени тяжести повреждения может быть трудной. Первоначальная очистка раны, небольшая санация и наложение временной повязки на рану более предпочтительны, нежели агрессивная обработка раны, так как они дают время для большей стабилизации повреждения тканей. Немедленная агрессивная обработка в этих случаях может привести к удалению ткани, которая на самом деле была жизнеспособной, но находилась в состоянии сосудистого стаза. Седация или наркотизация пациента для проведения процедуры, повторение которой может потребоваться позже, может создать ненужный риск для пациента. Уровень повреждения тканей обычно можно адекватно оценить в течение 24 часов. В этот период ожидания следует обеспечить поддержку раны повязкой и аналгезию и начать системную антибиотикотерапию. Наиболее частыми бактериями, встречающимися в наружных ранах, являются коагулазо-позитивные стафилококки и Escherichia coli.
В случае пациентов с тяжелыми травмами или сильными болями седация может способствовать адекватной очистке раны. Состригание шерсти вокруг раны облегчает оценку раны. Размещение в ране стерильного водорастворимого геля или заполнение раны стерильной салфеткой, пропитанной физиологическим раствором, предотвращает дальнейшее загрязнение раны шерстью. Шерсть с краев раны можно удалить с помощью ножниц, на лезвия которых нанесен стерильный гель для улавливания шерсти. Показано, что водопроводная вода является цитотоксичной для фибробластов, но ее можно использовать в случае сильного загрязнения. Если загрязнение минимальное или умеренное, то первоначальную очистку раны можно провести с использованием стерильного физиологического раствора или разбавленного антисептического раствора (повидон-йод в разведении 1:9 или хлоргексидин в разведении 1:40). Поскольку основное значение имеет физический аспект промывания, то антисептические растворы могут быть не обязательными; это зависит от уровня загрязнения. Можно приложить подходящее давление (4-15 фунтов/кв. дюйм) с помощью шприца объемом 20 мл и иглы 18 калибра. Более высокое давление может привести к перемещению дебриса и бактерий в глубину тканей, а не к их удалению. Небольшие гемостатические зажимы-москиты можно использовать для осторожного расширения раны, чтобы способствовать промыванию и дренажу данной области. Необходимо провести осторожное исследование (зондирование) раны для оценки затронутых тканей и степени повреждения. Необходимо очень осторожно исследовать раны, расположенные над полостями тела, для предотвращения случайного загрязнения глубоких тканей или вскрытия плевральной или перитонеальной полостей. Во время начального обследования раны следует использовать стерильные инструменты и асептическую технику, независимо от степени загрязнения раны. Если это возможно, то на раны следует наложить стерильную повязку. Частота смены повязок зависит от количества и типа отделяемого. Не рекомендуется зашивать раны, чтобы обеспечить дренаж в процессе заживления раны. Может потребоваться периодическая санация раны до образования здорового грануляционного ложа.
Отравление свинцом редко наблюдается в случае задержанных в организме пуль, поскольку они обычно с течением времени окружаются соединительной тканью. Удаление пуль следует обдумать только в том случае, если они легкодоступны и их удаление не создает дополнительного риска для пациента.
Большинство пуль способно вызывать переломы костей в зависимости от массы и скорости пули, количества мышц, окружающих кость, и площади удара (трубчатая кость против губчатой кости). Более мягкая губчатая кость менее чувствительна к фрагментации. Высокоскоростные пули способны дробить кость, направляя фрагменты в прилежащие мягкие ткани и усиливая деструкцию тканей. Проникновение пуль в суставы требует артротомии для удаления металлических осколков и фрагментов хряща и кости. Свинец медленно растворяется в суставной жидкости и с течением времени всасывается в системный кровоток.
У стабильного пациента за рентгенографией обычно следует обследование раны, ее санация и обильный лаваж. Стабилизация переломов зависит от конкретного перелома, но сохранение кровотока в местных тканях и костных сегментах критично для положительного исхода. Обширное мертвое пространство обычно обрабатывают с использованием замкнутой отсасывающей дренажной системы. В случае обширной травмы конечностей может быть целесообразна ампутация.
Большинство пациентов с тяжелой огнестрельной травмой мозга обычно подвергают эвтаназии. Однако для многих пациентов с минимальной неврологической недостаточностью может быть достаточно поддерживающего лечения и антибиотиков широкого спектра действия.
Пациентов с подозрением на спинальную травму следует зафиксировать, чтобы предотвратить движение. Перед седированием пациента рекомендуется провести полное неврологическое обследование, но при интерпретации результатов неврологического обследования следует быть осторожным, если состояние пациента по-прежнему остается нестабильным. Для оценки тяжести травмы и для определения необходимости стабилизации перелома или декомпрессии спинного мозга используют рентгеновские снимки и КТ.
Укушенные раны
Укушенные раны у собак и кошек составляют от 10% до 15% от всех случаев ветеринарных травм, хотя точная заболеваемость неизвестна. Все укушенные раны следует считать загрязненными, независимо от того, являются ли они открытыми (проникающими через кожу) или закрытыми (раздавливающими кожу). Наиболее часто выявляемым в культуре патогенным организмом является Pasteurella multocida. Челюсти собак могут развивать давление от 150 до 450 фунтов/кв. дюйм. Резцы и клыки собак могут прикладывать к коже сдвиговые усилия, если они действуют перпендикулярно поверхности кожи и остро разрезают ткани. При углах менее 90 градусов растягивающие усилия могут вызывать отрыв кожи, а также грыжи и омертвение подлежащих тканей. Сжимающие усилия вызывают классические колотые раны, оставляемые клыками собак, или раздавленные раны, оставляемые премолярами или молярами.
Уникальные патологические результаты (в случае укушенных ран) обусловлены проникновением упругой кожи в менее упругие подлежащие ткани с повреждением большой прямой кожной артерии и вены и нарушением коллатерального кровоснабжения. Подъем и встряхивание кожи часто приводят к выглядящему безобидным поверхностному повреждению с потенциальной возможностью тяжелого повреждения более глубоких тканей и нижележащих органов (так называемый «эффект айсберга»).
Множественные и тяжелые укушенные раны могут вызвать синдром системной воспалительной реакции (SIRS), при котором избыточная активация или утрата местного регулирования воспаления приводят к генерализованному иммунному ответу. После стадии воспаления заживление раны не будет происходить до тех пор, пока мертвая или инфицированная ткань не будет удалена из раны и присутствие таких тканей потенцирует SIRS.
Укушенные раны, в зависимости от их тяжести и анатомического положения, могут вызвать широкий спектр опасных для жизни проблем. Всех пациентов с укушенными ранами следует обследовать на наличие сердечно-сосудистых или респираторных аномалий. Необходимо определить степень гемодинамических нарушений и скорректировать их посредством внутривенного введения электролитов, коллоидных растворов или продуктов крови. Сосуды, продолжающие кровоточить, несмотря на давящие повязки, необходимо найти и лигировать. Конечности, голова и шея являются наиболее частыми местами укушенных ран, затем следуют ткани грудной клетки или живота. Раны промежности являются наименее частыми. Среди собак мелких пород наиболее частыми являются раны грудной клетки и живота.
Укушенные раны необходимо исследовать с целью оценки степени травмы нижележащих органов. Перед асептической хирургической операцией следует состричь шерсть на обширном участке вокруг укушенной раны, обработать кожу и накрыть ее стерильными салфетками. В случае ран грудной клетки и живота операционное поле должно быть достаточно большим, чтобы при необходимости можно было выполнить торакотомию или диагностическую лапаротомию.
Жизнеспособность укушенной конечности можно оценить по цвету поврежденной ткани, температуре конечностей, по наличию кровотечения из срезанного когтя на задней лапе (при достаточном системном артериальном давлении), по результатам периферической пульсоксиметрии или допплеровской ультрасонографии, измерения температуры межпальцевой перепонки или селективной ангиографии.
Колотые раны можно хирургически иссечь, создав отверстие, в которое можно поместить стерильный гемостатический материал или ввести палец в перчатке для того, чтобы раздвинуть подлежащие ткани и получить доступ к коже, фасциям и мышцам. Раны с небольшой или минимальной травмой тканей можно оставить открытыми для дренажа и заживления вторичным натяжением или закрыть кожными швами после тщательного лаважа. В случае более загрязненных ран удаляют шерсть и чужеродный материал. Раздробленные или некротизированные мышцы, жир и фасции иссекают. В идеале санацию раны осуществляют в одну стадию. Если на шее или туловище есть свободная кожа, возможна более агрессивная санация. К конечностям необходим более консервативный подход.
Каждую укушенную рану необходимо рассматривать индивидуально с учетом того, давно ли была нанесена травма, тяжести травмы, одиночная ли рана или несколько ран, степени загрязнения и качества кровоснабжения. При наличии сомнений отсрочьте закрытие раны. При закрытии укушенной раны обширное локальное иссечение всех загрязненных и травмированных тканей позволяет стандартное закрытие без мертвого пространства, без чрезмерного натяжения и с минимальным использованием абсорбируемого шовного материала. Если есть сомнения относительно состояния тканей, то следует установить дренаж. Альтернативой может быть отсроченное первичное закрытие с чередованием влажных и сухих повязок в течение 3-5дней, которое позволит отличить жизнеспособные ткани от нежизнеспособных.
Лечение раны посредством заживления вторичным натяжением должно обеспечить преимущества грануляции, сокращения и эпителизации при оптимальном дренаже раны против длительности и высокой стоимости лечения раны, риска рубцовой контрактуры над суставом, приводящей к нарушению функции сустава, и потенциальной возможности плохого косметического эффекта. Для предотвращения образования мертвого пространства и образования серомы необходим дренаж. В зависимости от раны следует использовать простые прямые разрезы, пассивные дренажи или активные дренажные системы.
При наличии инфекции рекомендуется выполнить посевы раневого отделяемого на аэробные и анаэробные культуры для выбора подходящих антибиотиков. Посевы из острых неинфицированных укушенных ран бесполезны для определения потенциально инфекционных микроорганизмов. Лучше всего выбрать бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. Антибиотиками выбора являются пенициллин для внутривенного введения или производные пенициллина. Фторхинолоны можно использовать против устойчивых грамположительных и грамотрицательных инфекций. Антибиотики не являются заменой соответствующего хирургического лечения укушенных ран.
Пользуются довольно большой популярностью для любительской стрельбы или в качестве оружия самообороны.
Этому способствует то, что пневматику сравнительно легко купить. Стоит отметить, что любое оружие требует для нормального применения определённых навыков и знаний.
Например, выстрел с небольшого расстояние вполне может убить человека. При этом за сейчас легко можно сесть в тюрьму на несколько лет.
Более того, по данным МВД, от пневматического оружия погибает больше людей, чем от охотничьих ружей. В большинстве случаев это происходит по злому умыслу, а не из-за неудачной самообороны.
Пневматический пистолет не нуждается в (если дульная энергия пневмата меньше 7,5 Дж). Из-за отсутствия сложностей при покупке пневматики, такой пистолет приобретают не только обыватели для самообороны, но и злоумышленники для совершения нападений или убийства.
Эффективность пневматики для самообороны
По данным исследований, даже несколько резиновых пуль из не всегда могут остановить злоумышленника.
Это может быть связано с большим расстоянием или небольшой мощностью модели травматического оружия.
Верхняя одежда злоумышленника также уменьшает эффект от выстрелов. При этом каждый болезненный удар может только разозлить нападающего, что приведёт только к ухудшению ситуации.
Зафиксировано не так много случаев, когда пострадавшим удавалось отбиться от преступников с помощью травматического оружия. Зато в случае с пневматическим пистолетом шанс отбиться от нападающего человека гораздо выше.
Тем не менее, нападение часто происходит в темное время суток в слабоосвещённых местах, поэтому защищающемуся человеку очень сложно попасть в злоумышленника, а оборона с помощью оружия может спровоцировать применение нападающим другого вида оружия, например, или травматического пистолета.
Стоит хотя бы раз в несколько месяцев посещать специальный тир, чтобы научится стрелять из пневмата.
Такие периодические тренировки помогут чувствовать себя более уверенно при необходимости воспользоваться пистолетом.
Кроме этого, улучшится точность стрельбы.
Это увеличит вероятность попадания в злоумышленника, но сильно снизится шанс причинить ему травму, которая приведёт к летальному исходу.
Примите во внимание: если возникла необходимость применить пневматический пистолет, лучше всего целится в ноги.
Если попадание в эту часть тела не даёт результата или она защищена плотной одеждой, нужно целиться по рукам. Главная задача самообороны – вызвать у злоумышленника травматический шок из-за ранения, но не причинить сильного вреда.
Самые опасные участки тела — схема
Есть несколько участков тела человека, попадание в которые из пневматического оружия (особенно с небольшого расстояния) может привести к серьёзным травмам или смерти:
- Глаза.
Выстрел в глаз может серьёзно травмировать этот орган, причём это повреждение может привести к слепоте. - Висок.
Попадание в висок любым предметом может привести к смерти. - Сердце.
Сильный точечный удар в эту область может стать причиной остановки сердца.
Стоит избегать попадания в эти участки тела, так как последствия могут быть очень тяжёлыми.
В любом случае, перед применением пневматического оружия нужно попытаться оценить ситуацию и попробовать обойтись без оружия.
Например, можно начать ударять стоящие вблизи машины по колёсам. Это вызовет включение звуковой сигнализации, что привлечёт внимание, и нападающий может побояться атаковать.
Таким образом, пневматический пистолет опасен! Использование пневматического оружия вполне может привести к летальному исходу.
Поэтому нельзя относиться к нему, как к простой «пугалке». Тренировки в тире помогут увеличить эффективность стрельбы и уменьшить вероятность случайного убийства нападавшего.
Смотрите видео, в котором рассказывается, какие травмы и раны может причинить пневматическое оружие человеку и от каких факторов зависит причиняемый ущерб: