Поверхностное опаление текстильных тканей отмечалось на расстояниях выстрела до 10 см.
Порошинки наблюдались при выстрелах до 200 см. Поначалу они располагались поблизости от краев входной раны, а по мере удаления мишени рассеивались на большей площади. Металлы выстрела (преимущественно медь) выявлялись на расстояниях до 300 см. На коротких расстояниях металлизация носила сплошной характер, на предельных расстояниях - вид отдельных точек.
Полиэтиленовый направляющий наконечник почти всегда разрушался сразу после вылета из канала ствола, и его осколки оказывали локальное поражающее, преимущественно поверхностное, механическое действие. Сохраняющий целость наконечник был способен причинить глубокие повреждения мягких тканей на расстоянии 2-3 см. При использовании патронов с пыжами последние вызывали образование неглубоких ран, не проникающих за пределы подкожной жировой клетчатки.
Следует подчеркнуть, что приведенные опыты А.П. Цыкунова были проделаны с СМП марки ЗМ с патронами только типа В5. Вполне естественно, использование иных образцов СМП и патронов иной мощности приведут к возникновению иной морфологии повреждении, иному действию продуктов выстрела. Поэтому приведенные данные могут быть дополнены опубликованными случаями из экспертной практики.
Как свидетельствует практика, многие происшествия связаны с поражением дюбелями, рикошетировавшими от прочных преград. Хотя взаимодействие с преградой и снижает кинетическую энергию дюбеля, оставшейся энергии оказывается достаточно для проникающих и даже сквозных ранений.
При расследовании происшествий, в ходе которых причинены повреждения из СМП, обязательно проводят криминалистическую или инженерно-техническую экспертизу исправности СМП и степени его соответствия техническим требованиям и документации. Данные этих исследований должны учитывать судебные медики, которые решают в качестве основных следующие задачи: установление групповых признаков, свойственных повреждениям, причиненным выстрелами из СМП, реконструкция условий причинения повреждения (направление и расстояние выстрела, свойства примененного снаряда-дюбеля, взаимное положение пострадавшего и СМП в момент причинения повреждения и др.).
Дюбель, извлеченный из тела при слепом ранении сохранен. Криминалистическим исследованием могут быть не только доказаны вид, тип и партия примененного патрона, но и идентифицирован конкретный экземпляр примененного СМП.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЗ ПНЕВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ
Как подчеркивалось в гл. 1. пневматическое оружие, внешне похожее на огнестрельное, таковым, в сущности, не является, так как для выбрасывания снаряда в нем используется не энергия пороховых газов, а энергия сжатого воздуха. Вместе с тем снаряжение пневматического оружия небольшими пулями, способными приобретать при выстреле начальную скорость от 140 до 170 м/с и, следовательно, определенную поражающую энергию, достаточную для получения даже смертельного пулевого ранения, дает основание рассматривать образующиеся повреждения в изданиях, посвященных огнестрельной травме, прежде всего потому, что их приходится дифференцировать от истинно огнестрельных ран.
Для стрельбы из пневматических винтовок используются свинцовые, стальные и керамические пули калибра 4,5 мм. Свинцовые пули делятся на расширительные и сплошные. Общим в конструкции расширительных пуль является наличие полости или углубления в корпусе. При выстреле струя воздуха, проникая в такую полость, расширяет корпус пули и вызывает более плотное его прилегание к поверхности канала ствола, чем достигается правильное движение пули по нарезам ствола и уменьшается потеря воздуха. Сплошные пули с монолитным корпусом не имеют углублений, поясков и других конструктивных особенностей. В качестве пули могут быть использованы свинцовые шарики (обычно дробь № 2 и № 4), а также пули, изготовляемые самодельным или кустарным способом из свинца или его сплавов.
Как следует из экспериментальных данных, пули, выстреленные из пневматической винтовки с малой изношенностью ствола, обладают наибольшей пробивной способностью при дистанции выстрела до 5 м. а из сильноизношенных - до 1 м. Повреждения на объектах характеризуются следующими основными признаками: входное отверстие имеет втянутые края с выраженным пояском обтирания, пробоины имеют форму усеченного конуса, широким основанием обращенного в сторону выходного отверстия. В эластичных объектах пробоины имеют шелевидную или неправильно-круглую форму за счет образования дефекта ткани.
По данным В.Б.Живковича (1961), при выстрелах с расстояния 3-5 м в большинстве случаев образуются слепые ранения мягких тканей, реже пули отскакивают, оставляя на коже ссадины, или проникают в полости, повреждая плоские кости, в том числе кости черепа взрослого человека. Входные отверстия имеют круглую форму, дефект ткани диаметром до 4 мм, вокруг отверстия наблюдается четкий замкнутый поясок осаднения шириной до 1,5 мм, а по периферическому краю его - ровный, но не всегда полный поясок обтирания. Выявляемый с помощью метода цветных отпечатков небольшой участок отложения свинца и отсутствие других признаков выстрела (копоть, порох), независимо от дистанции выстрела, позволяют различить повреждения из пневматической винтовки от повреждений из огнестрельного малокалиберного оружия [Мовшович А.А., 1972].
При рентгенологическом исследовании в области входного отверстия видны неправильно расположенные довольно крупные частицы свинца, а при исследовании под лучами ртутно-кварцевой лампы с применением фильтра Вуда вокруг входного отверстия на коже возникает голубая флюоресценция масляного кольца.
Выходные отверстия, наблюдавшиеся крайне редко, так же как и при обычных огнестрельных повреждениях, несколько больше диаметра пули с неровными разлохмаченными краями. Г.В.Мережко и Ю.А.Карнасевич (1991) выполнили экспериментальную работу по изучению повреждений биологических объектов и их небиологических имитаторов после поражения выстрелами из пневматических винтовок.
17137 0
В мирное время черепно-мозговые оружейные ранения (ЧМОР) гораздо разнообразнее, чем при военных действиях как по особенностям черепно-мозгового поражения, так и по применяемому оружию — как огнестрельного, специфического по конструкции (охотничье ружье гладкоствольное или нарезное, короткоствольное, «самопал», газовое оружие в виде револьверов или пистолетов) и заряду (дробь, «сечка», свинцовая отливка, охотничья пуля - круглая или типа «Жакан»), так и неогнестрельного (лук, арбалет, пневматическое оружие в виде пистолета или ружья, ружья для подводной охоты, и иных приборов, предназначенных для использования в мирных целях - дюбель). Особенностью ЧМОР мирного времени является и то, что даже при попадании в голову одного заряда (например, дробового) повреждения могут быть и множественными, и отличаться друг от друга как по обширности, так и глубине поражения.
Разнообразия ЧМОР обусловливаются не только непостоянными факторами (баллистические свойства снаряда, выпущенного из ранящего оружия - его кинетическая энергия, поступательное, вращательное, колебательное, скоростное), но и от более постоянных факторов - сопротивления среды, окружающей летящий снаряд (или снаряды), мягких тканей головы, черепа, мозга, их вязкости. Последнее определяет степень силы трения снаряда, а значит и величину разрушения прилегающей к снаряду массы мозга, величину временно пульсирующей полости (ВПП), образование мозгового детрита и движения его и инородных частиц вглубь раны, втягивания вглубь раны инфекции и ее распространение за пределы раневого канала в частности и посредством ВПП. Поэтому, например, при дробовом ранении или при ранении из пневматического автоматического оружия имеет значение вариабельность каждого отдельного раневого хода.
Классификация огнестрельных ранений военного времени описана в данном руководстве. Для ранений же мирного времени классификация боевых поражений требует некоторых уточнений. Современная классификация оружейных ранений мирного времени (рис. 22-1) приведена только в одной монографии.
Основные принципы классификации ЧМОР мирного времени тс же, что и для огнестрельных ранений при военных действиях (сквозные и слепые, проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки) или непроникающие, касательные, диаметральные, сегментарные, отвесные и диагональные). Ранения могут сопровождаться только повреждением мягких тканей головы, или и мягких тканей, и черепа, и самого мозга.
По виду оружия и особенностям причиняемых им ранений ЧМОР мирного времени подразделяются на: огнестрельные ранения, ранения из пневматического оружия, пружинно-арбалетно-лучковые ранения.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Для понимания патологических процессов, развивающихся после огнестрельных ранений мирного времени, смысла хирургического вмешательства и его объема, необходимо знакомство с медико-баллистическими характеристиками огнестрельных ранений мирного времени.
Огнестрельные ранения мирного времени, наносимые из охотничьих гладкоствольных ружей, своими чертами напоминают (больше чем огнестрельные ранения из табельного оружия) ранения, наносимые в свое время из мушкетов, пищалей, аркебуз. Ранения из такого оружия сопровождаются повреждениями черепа и мозга не только в месте соприкосновения его со снарядом, но и на расстоянии от входного отверстия в виде растрескивания костей черепа и мозговой ткани.
Поражающее действие огнестрельного снаряда зависит от его баллистических характеристик передачи и трансформации энергии, анатомического строения и топографического взаимоотношения тканей организма.
Рис. 22-1. Классификация огнестрельных ранений мирного времени.
Ранения из охотничьего оружия
Ранения дробью
При выстрелах в упор или с небольшого (1-2 метра) расстояния из гладкоствольного длинноствольного охотничьего оружия на коже головы вокруг раны и в самой ране имеются следы порошинок и ожога, «освинцевания». Входное отверстие от 1 до 5 см в диаметре, округлой формы. Края раны неровные, размозженные, рваные.
При выстрелах с небольшого расстояния, при прочих равных условиях, поражение зависит от массы заряда и величины (номера) дроби - чем больше заряд (калибр ружья), тем больше и тяжелее наносимое им повреждение. Ранение из ружья 12 калибра тяжелее, чем из 20-го. (Калибр охотничьего ружья определяют по количеству шаровых пуль, которое можно отлить из фунта свинца для диаметра данного ствола. Поэтому 12 калибр больше 16, а 16 больше 20-го).
Дробовой заряд имеет свои особенности поражения. Выпущенный из ствола, дробовой заряд представляется массой отдельных дробин, летящих компактно. Каждая такая дробина обладает своей массой, своей кинетической энергией, своей дальностью расстояния от цели, своим утлом соприкосновения с головой, обусловленным как положением индивидуальной дробины, так и сферой черепа в месте ее соприкосновения с ним. Поэтому отдельные дробины мотуг рикошетировать по наружной поверхности черепа, другие - по внутренней, одни проникать в полость черепа, другие нет. При выстрелах в упор или с малого расстояния абсолютное большинство дробин (выпущенных из ружья) проникает в полость черепа. Суммарный же эффект от такого выстрела весьма близок к эффекту от разрывной пули. Ранения обычно очень тяжелы (даже если заряд был из самой мелкой дроби № 9 - «бекасинник»). С увеличением веса дробин в заряде, а тем более при использовании картечи, резко возрастает и тяжесть ранения.
В ране, кроме дробин, встречаются и другие составляющие заряда: порошины, пыжи войлочные или картонные (или их части).
Гидродинамическая сила дробового заряда значительна. Она слагается из общей (компактной) массы всего заряда и массы каждой отдельной дробины. При выстрелах в упор мозг и череп разрываются на значительном расстоянии, повреждения весьма велики и раненые, как правило, погибают на месте происшествия.
При выстрелах с близкого расстояния тяжесть ранения обуславливается не только качеством заряда, но и углом соприкосновения его с черепом. Однако, даже при касательных ранениях, значительная часть заряда попадает внутрь черепа, разрушая при этом и череп, и мозг. Часть же дробин скользит по сфере черепа под мягкими тканями, между ними и костью, частично оставаясь в мягких тканях, частично вылетая наружу (сквозное ранение мягких тканей головы). Основной же заряд, даже при перпендикулярном соприкосновении с головой, обычно причиняет слепое ранение, почему выходного отверстия обычно не бывает.
Рана по всей глубине засорена инородными телами: дробью, порошинами, волосами, частями головного убора и отломками костей черепа. Кроме основного раневого канала, где располагается основная часть дробового заряда, на различном расстоянии от него могут быть и дополнительные раневые ходы от отдельных, отделившихся от основной массы дробин.
С увеличением расстояния от цели, в зависимости от веса снаряда и сверловки стволов ружья («ЧОК», «ПОЛУЧОК» или «ЦИЛИНДР») изменяется и качество поражения черепа и мозга. Весь заряд и каждая дробина в отдельности, по мере
полета, теряют свою кинетическую энергию. Убойная сила снаряда теряется, уменьшается количество проникающих в череп дробин, увеличивается количество дробин рикошетирующих или скользящих по костям черепа, между ними и мягкими тканями. Среди проникающих в полость черепа дробин, увеличивается их количество с внутренним рикошетированием.
Так, при выстрелах с близкого (7-15 метров) расстояния рана также напоминает рану от разрывной пули (рис. 22-2). Однако в ней не будет порошин, не будет следов ожога или они будут наблюдаться редко и нерезко выраженными. Вследствие внутреннего рикошетирования раневые ходы внутри черепа и мозга будут не прямолинейными, а изогнутыми, зигзагообразными. Чем больше будет удлиняться расстояние до цели, тем меньше дробин будет внутри его, тем большая часть проникших в полость черепа дробин будет рикошетировать внутри его. Внутреннее рикошетирование в месте удара дробины о внутреннюю стекловидную пластинку может привести к ее перелому. При этом губчатая часть кости и ее наружная стекловидная пластинка остаются целыми.
Рис. 22-2. Слепое проникающее ранение дробью с близкого расстояния. КТ. Аксиальный срез.
Переломы внутренней стекловидной пластинки характеризуются ее отломками - тонкими, острыми костями, которые способны ранить венозные или артериальные сосуды твердой мозговой оболочки (ТМО) или мозга. При этом могут образовываться внутричерепные гематомы - эпи- или субдуральные со всеми вытекающими последствиями. Учитывая, что дробина сломавшая внутреннюю стекловидную пластинку внутри черепа срикошетировала, то образовавшаяся гематома не обязательно будет в зоне расположения виновной в этом дробины. Поэтому и ориентироваться на расположение гематомы по положению дробины внутри черепа не следует. Внутреннее рикошетирование затрудняет также определение хода раневого канала рикошетировавшей дробины. Это, в свою очередь, отражается на хирургической тактике.
При выстреле с дальнего расстояния (20 метров и более) дробовой заряд обычно «осыпается», идет не кучно, его кинетическая энергия (убойная сила) резко снижается. Поэтому при попадании в голову, внутрь черепа попадает только незначительная часть дробин, или дробь внутрь черепа не попадает вовсе, а вся остается в мягких тканях головы (рис. 22-3).
Рис. 22-3. Ранение дробью с дальнего расстояния. Дробь в основном в мягких тканях головы. Рентгенограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Определить (по рентгенограммам) проникла ли дробь в полость черепа, а если проникла, то какая ее часть - невозможно.
По рентгенограммам, выполненным в 2-х стандартных (прямая и боковая) проекциях, а также и в дополнительных боковых проекциях при большом количестве дроби в мягких тканях головы не представляется возможным установить какая часть дроби проникает в полость черепа и проникает ли она вообще. Попавшие в голову дробины склонны к рикошетированию и распространению под мягкими тканями головы. Поэтому у точечного входного отверстия самого снаряда (дробины) может и не быть, а она может находиться подчас на значительном расстоянии от входного отверстия, под мягкими тканями головы, не проникая в полость черепа.
При проникновении в полость черепа, вследствие небольшой кинетической энергии, такая дробина также склонна к внутреннему рикошетированию. При этом возможны переломы внутренней стекловидной пластинки. Разрушительная же сила такой дробины невелика, и повреждение мозга от нее не столь большое, как от дробины, попавшей в полость черепа от выстрела с малого расстояния.
В ране следов ожога, включения порошин нет. Однако следы освинцевания могут быть.
Общая летальность при дробовых черепно-мозговых ранениях составляет 77,3%. Попавшая в мозг дробь не ограничивается только механическим повреждением мозга. Свинец оказывает на мозговую ткань и токсическое действие, приводя к развитию специфического энцефалита.
Ранения дробью из короткоствольного оружия. Обычно это пистолеты или револьверы фабричного изготовления или переделанные под дробовой заряд газовые пистолетоы. Повреждения, как правило, не столь разрушительны, как из охотничьего ружья. Объясняется это тем, что в качестве заряда используется обычно дробь небольшого веса и диаметра («бекасинник» - дробь № 9). Кроме того, в таком заряде дроби значительно меньше, чем в заряде дробового ружья. Сам патрон относительно невелик (по сравнению с ружейным), поэтому и масса дроби, и количество пороха в нем (даже в револьверах калибра 9 или 12) несравненно меньшая, чем в ружье. Отсюда и меньшая кинетическая энергия как всего заряда в целом, так и каждой отдельной его дробины, меньшая «убойная сила» заряда (по сравнению с ружейным). Сверловка ствола по типу «цилиндр» приводит к большой осыпи заряда уже на близком расстоянии, что также снижает убойную силу всего заряда в целом.
Выстрелы обычно производят с небольшого расстояния или практически в упор. Рана представляется или в виде поражения округлой формы с размозженными мягкими тканями в центре, или в виде более или менее обширной зоны поражения с множественными раневыми ходами. Такая рана обычно носит следы ожога. Имеются включения порошинок, вторичных инородных тел (частиц головного убора, волос и пр.), освинцевание краев ран.
Большая часть снаряда (или даже весь снаряд) в полость черепа не проникает. Имеет место наружное рикошетирование под мягкие ткани головы. В полость черепа попадают отдельные дробины (рис. 22-4).
Рис. 22-4. Краниограммы в передне-задней (А) и боковой (Б) проекциях при ранении из короткоствольного дробового оружия (переделанный под дробовой заряд газовый пистолет) с расстояния в 1 метр. Ранение непроникающес. Дробь (№ 9) расположена в мягких тканях головы.
При проникновении в полость черепа дробь склонна к внутреннему рикошетированию, вследствие чего возможно образование внутричерепных гематом. Поражение мозга невелики, обычно поверхностны.
Таким образом, ранения из дробового короткоствольного оружия носят черты дробового выстрела с дальнего расстояния при использовании охотничьих ружей (непроникающее ранение, или проникновение в череп незначительного количества дробин), и черты выстрела с малого расстояния или в упор (следы ожога, вкрапление порошин).
Пулевые ранения
Пулевые ранения из гладкоствольного охотничьего оружия могут наноситься двумя видами пуль: или разрывными (типа «Жакан»), или неразрывными, чаще шаровыми. Это пули достаточно большого калибра (12, 16, реже 20).
Ранения разрывными пулями очень тяжелые. Попадание разрывной пули с близкого и среднего расстояния сопровождается массивным разрушением тканей организма и поэтому такие раненые редко попадают в больницу. Обычно они погибают на месте происшествия. Раны характеризуются всеми признаками огнестрельного ранения. На мягких тканях головы следы ожога, «освинцевания», включения порошинок при выстрелах в упор и с близкого расстояния. Черепно-мозговая рана характеризуется массивным размозжением головного мозга, его нескольких долей и множественным растрескиванием черепа как у входного отверстия, так и на расстоянии от него. Ранение может быть сквозным.
При выстрелах с дальнего расстояния повреждения не столь велики и такие раненые могут поступать в больницу. Однако и здесь повреждения весьма значительны. Обычно поражаются несколько (2 и более) долей мозга. Растрескивание черепа как в области входного отверстия, так и на расстоянии от него. Касательные ранения, как правило, проникающие, сопровождаются многооскольчатыми переломами черепа и его растрескиванием как в месте соприкосновения черепа с пулей, так и на расстоянии от него. Повреждения мозга также обширны, обычно распространяются на несколько долей и локализуются как на месте ранения, так и вдали от него. Разрывное действие пули способствует возникновению очагов ушиба, серого и красного размягчения мозга по механизму кавитации. Также возможно внутричерепное кровотечение на отдалении от места ранения с образованием интракраниальной гематомы (внутримозговой, эпидуральной или субдуральной). Ранение обычно слепое (если оно не касательное). Вследствие того, что разрывная пуля при соприкосновении с препятствием распадается на фрагменты, раневых каналов может быть несколько. В каждом из них может находиться часть пули, что может создать ложное впечатление о том, что данное ранение взрывное или осколочное. В ране могут находиться и вторичные инородные тела.
При ранении шаровой (неразрывной) пулей повреждения менее значительны, чем при ранении разрывной. Шаровая пуля неустойчива в полете, а охотничий порох обладает меньшей взрывной (толкательной) силой, чем боевой. Выпущенная из охотничьего ружья пуля совершает колебательные и вращательные движения, в полете относительно быстро теряет кинетическую энергию, отчего ее убойная сила быстро уменьшается. При выстрелах с близкого и среднего расстояния черепно-мозговые ранения могут быть не только слепыми, но и сквозными. Входное отверстие обычно меньше выходного. Оно характеризуется признаками огнестрельного ранения. Края раны раздавленные, вмятые. Рана мягких тканей меньше, чем кости, кости
меньше, чем твердой мозговой оболочки, твердой мозговой оболочки меньше, чем мозга. Рана мозга представляется в виде воронкообразного расширении у ее начала, а через 3-5 см она несколько сужается. Вид раны напоминает воронку. Костные отломки и вторичные инородные тела втянуты внутрь черепа - в мозг, располагаются в основном на расстоянии около 5 см от входного отверстия в вышеописанной «воронке», что имеет практическое значение при хирургической обработке раны. Сам раневой канал может быть глубоким, распространяться как на гомолатсральное, так и на контрлатеральное полушарие. При слепом ранении на дне раневого канала находится пуля.
При выстреле с дальнего расстояния, проникнув в полость черепа, кинетической энергии пули может не хватить для разрушения костей черепа или только мягких тканей с противоположной стороны. Образуется так называемое «незавершенное» сквозное ранение. При потере значительной части кинетической энергии пуля может совершить внутреннее рикошетирование от противоположной стенки черепа. Раневой канал тогда приобретает вид изломанной линии. Поэтому по обычным рентгеновским снимкам судить о ходе раневого канала (сравнивая место нахождения пули с входным отверстием) нельзя. В месте удара пули о внутреннюю стекловидную пластинку последняя может ломаться. Ее острые отломки могут ранить сосуды ТМО или коры мозга, что может быть источником образования внутричерепных гематом.
При сквозном ранении пули в полости черепа нет. Выходное отверстие больше входного. Инородные тела (отломки костей) обычно располагаются вне мозга, на выходе из черепа, в мягких тканях головы. Площадь (обширность) поражения тканей головы в области выходного отверстия обратная входному: повреждение ТМО меньше, чем кости, повреждение костей меньше, чем мягких тканей.
Пулевые ранения из нарезного охотничьего оружия наносятся из малокалиберной винтовки (типа ТОЗ) или из охотничьего карабина, или из гладкоствольного охотничьего ружъя со специальной стволовой нарезной вкладкой. Такие ранения максимально приближаются к ранениям из стрелкового табельного оружия. Однако имеют и существенные отличия от них, что объясняется калибром патрона, свойствами применяемого пороха и массы пули. Взрывная сила охотничьего пороха значительно меньше боевого. Отсюда и скорость полета пули, выпущенной из мелкокалиберной винтовки или охотничьего ружья, ее кинетическая энергия, убойная сила меньше скорости пули, выпущенной из табельного стрелкового оружия.
Поэтому ЧМОР, причиненные выстрелами из такого оружия, отличаются меньшей травматичностью, чем ранения, причиненные табельным стрелковым оружием. Однако при выстрелах с близкого расстояния или в упор могут быть и диаметральные, и сквозные ранения. Более типичными являются ранения слепые, глубоко в полость черепа непроникающие. Часто наблюдается рикошетирование как внутри черепа, так и наружное. В последнем случае огнестрельная рана представляется скользящей. Она может распространяться только на мягкие ткани и иметь удлиненную форму, может сопровождаться переломом костей черепа, как только его наружной или внутренней пластинки, так и полным переломом с вдавлением костных отломков вглубь черепа с повреждением или без повреждения ТМО. Трещины черепа обычно располагаются в зоне входного отверстия и имеют линейную форму. Рестрескивания черепа, тем более на отдалении от раневого канала, как правило, не наблюдается.
Вследствие меньшей, чем у боевого патрона, кинетической энергии пули, выпущенной из охотничьего ружья или охотничьей малокалиберной винтовки, повреждения мозга на отдалении от раневого канала (вторичные повреждения мозга) также менее значительны. Сам же раневой канал, также как и раневой канал от боевой пули, содержит в себе детрит мозга, жидкую кровь и ее сгустки, инородные тела и фрагменты оболочки пули. От основного раневого канала отходят капиллярные разрывы в мозговой ткани, вследствие воздействия временно пульсирующей полости. При слепом ранении на дне раневого канала находится снаряд. При сквозном ранящего снаряда в полости черепа нет. При незавершенном сквозном ранении ранящий снаряд находится в мягких тканях головы в области выходного отверстия в черепе.
Геометрия раневого канала та же, что и при выстрелах из боевого стрелкового оружия: входное отверстие в мягких тканях меньше, чем в кости, в кости меньше чем в ТМО, в ТМО меньше чем в мозге. В области выходного отверстия эти величины располагаются в обратном порядке.
Инородные тела (костные отломки, частицы головного убора) в области входного отверстия располагаются в глубине черепно-мозговой раны в основном на расстоянии около 5 см от ее начала, хотя могут проникать и глубже. В области выходного отверстия инородные тела, в основном, располагаются в мягких тканях головы.
Ранения из самопалов
Самопал - оружие кустарного производства. Представляет собой металлическую (чаще всего из железа) трубку, укрепленную в деревянном ложе. И диаметр, и длина, и прочность трубки весьма разные и зависят от фантазии изготовителя. Изготавливают самопалы чаще всего подростки, почему и ранения из самопалов наиболее часто встречаются у детей.
Непрочность всего устройства часто приводит к тому, что при выстреле самопал взрывается в руках стрелка и ранит самого же стрелка.
Казенную часть самопала обычно заливают свинцом. Часто для «прочности» через казенник в вертикальном направлении ввертывают винт. Такая конструкция предрасполагает, тем более при использовании настоящего, даже охотничьего пороха, выброс из самопала не только снаряда, но и казенной части его, с ранением самого стрелка. То, что не все выстрелы из самопала оканчиваются саморанениями объясняется тем, что подростки обычно используют самодельный порох (смесь серы и толченого угля с различными добавками в виде бертолетовой соли, марганцовокислого калия и пр.), который обладает значительно меньшей силой взрыва, чем боевой. Ранения из самопала часто сочетанные (голова и руки стрелка, значительно реже грудь или живот), возникают во время взрыва такого устройства в руках стреляющего. Ранение в голову часто причиняется свинцовой отливкой казенной части оружия. Зарядом служит или дробь, или свинцовые шарики, или «сечка» (кусочки нарубленной проволоки), или иные металлические образования.
Величина и неопределенная форма свинцовой отливки казенной части самопала определяет и конфигурацию раны - она рваная, значительная по площади и обладает всеми признаками огнестрельной. Рана может быть только мягких тканей, непроникающей с повреждением кости или проникающей с значительным повреждением мозга. Попавший в голову снаряд (или снаряды) может рикошетировать как от наружной поверхности черепа, так и внутри его. Рана обычно загрязнена волосами, частями головного убора, костями черепа и частицами снаряда.
При выстрелах в упор при заряде самопала мелкой дробью или сечкой, по обширности и глубине поражения ранение напоминает рану из дробового пистолета. При попадании свинцовой отливки ранение обычно слепое с массивным поражением вещества мозга. Сквозные ранения редки, а если и встречаются, то чаще всего касательные или тангенциальные. При саморанении свинцовой отливкой обычно поражается лобная кость справа и лобная доля мозга. При этом повреждения мозга могут быть как массивными, так и относительно небольшими. Попав в полость черепа, свинцовая отливка в нем может мигрировать как в веществе мозга, так и по желудочковой системе его, и по межобо-лочечным пространствам. Мы наблюдали пострадавшего подростка, который получил ранение отливкой казенной части самопала в правую лобную долю мозга. В местной больнице больному произвели краниограмму, по которой и установили нахождение снаряда. Рана была зашита, и больной транспортирован в Институт им. Н.В. Склифосов-ского на автотранспорте (путь - 25 км). При поступлении, перед операцией, была произведена краниография, на которой свинцовая отливка определялась в области левого желудочкового треугольника. Больной оперирован. Произведена первичная хирургическая обработка раны. Снаряд (свинцовая отливка) извлечен. Послеоперационное течение осложнилось менингитом. Раненый был выписан в удовлетворительном состоянии.
РАНЕНИЯ ИЗ ГАЗОВОГО ОРУЖИЯ
Газовое оружие в основном представлено пистолетами или револьверами разного калибра. Поражения из пистолетов калибра 6 мм и меньше обычно незначительны и пострадавшие в больницу не попадают. Наиболее распространенными являются пистолеты или револьверы 9 и 12 мм (например, отечественный револьвер типа «АЙСБЕРГ»), реже большего калибра. С увеличением калибра оружия возрастает не только его поражающая сила, но и вес, и габариты, что делает такой револьвер неудобным для ношения.
Ствол газового оружия не нарезной. У его казенной части имеется вертикальная перемычка, разделяющая ствол пополам и делающая оружие непригодным к использованию дробового патрона.
Патроны имеют заряд холостой (громкий выстрел имитирует выстрел из табельного оружия) или газовый. Газовые заряды также различны - это или слезоточивые газы-лакриматы типа хлорацетофенона, бромбензилцианида, хлорпикрина, или чихательные (адамсит, дифенилхлорарсин и др.), или их смеси. За рубежом выпускают патроны с нервно-паралитическим газом. Эти патроны к употреблению в России запрещены. Кроме того, выпускаются и специальные патроны для собак - антидог.
Обычно ранения из газового оружия не проникающие. Но при выстреле в упор, особенно в области чешуи височной кости, могут быть и трещины и вдавленные переломы черепа с повреждением ТМО и самого мозга (проникающие ранения черепа.
По нашим данным, ранения из газового оружия встречаются приблизительно у 16-17% пострадавших; повреждения костей черепа возникают у 6-7%.
При проникающих ранениях в полость черепа могут внедряться не только костные фрагменты, но и элементы газового патрона - различные прокладки, разделяющие пороховой заряд и газовый снаряд и удерживающие газовый заряд, и сам газ. При выстреле в рот может возникнуть множественный перелом костей основания черепа с обильным кровотечением и ликвореей из носа или ушей, или в полость рта из образовавшихся трещин костей основания черепа.
При выстрелах с малого расстояния (0,5-1,5 м) перелома костей черепа обычно не возникает. Рана мягких тканей носит признаки огнестрельного ранения (ожог, включение частиц пороха). Освинцевания же нет. Рана с неровными, размозженными краями, округлой формы размером от 0,5 до 3 см. Ожог же кожи может распространяться и значительно за пределы раны. В первые часы от раны исходит запах газа. В ране могут находиться инородные тела. В зависимости от угла соприкосновения струи газа с черепом может быть отслойка мягких тканей от его костей.
Вследствие удара газовой струи о кости черепа, в месте удара могут рваться внутричерепные сосуды (мозговых оболочек и мозга) с последующим образованием внутричерепных гематом (эпидуральных, субдуральных или внутримозговых) или очагов ушибов мозга или гемоангиопатическои ишемии (вследствие феномена кавитации), или субарахноидального кровоизлияния (рис. 22-5). Ранения из газового оружия могут сопровождаться сотрясением мозга.
Ранения из газового оружия являются комбинированными. На организм при этом воздействуют силы удара (выброшенный снаряд газа), взрыва пороха (ожог термический), воздействие газа на ткань (ожог химический и токсический эффект). Эти ожоги могут быть поверхностными или распространяться на всю глубину ткани, а при проникающих ранениях - и на мозг. Химические ожоги чаще всего проходят через 10-15 мин. В отдельных случаях могут развиться и некрозы кожи. И то, и другое, по нашим наблюдениям, влияет на заживление раны. Попадание газа в полость черепа способно вызвать токсический энцефалит.
Рис. 22-5. Черепно-мозговое ранение при выстреле из газового пистолета. КТ. Субарахноидальное кровоизлияние в области правой сильвиевой щели. Гематома мягких тканей в правой височно-теменной области.
Ранения из газового оружия могут привести к моторным, сенсорным или психическим расстройствам. Иногда может быть и смертельный исход вследствие токсического отека легких.
РАНЕНИЯ ИЗ РАКЕТНИЦЫ
Обычно совершаются с малого расстояния. Используются световые или шумовые ракетницы. Поражение носит все черты огнестрельного (ожог, вкрапление частиц пороха), однако освинцевания краев раны нет. Поражение распространяется на значительную площадь головы. Рана с рваными краями, ожог кожи глубокий, сопровождается некрозом мягких тканей. Раны часто проникающие с обширными трещинами и оскольчатыми переломами черепа с наличием инородных частиц (фрагментов самой ракеты, частей головного убора и пр.). Ожоги возникают не только термические, но и химические, особенно при наличии в снаряде ракеты фосфора. Поэтому поражение носит комбинированный характер. Лечение таких ранений особенно трудно и длительно.
РАНЕНИЯ ВЗРЫВНЫМИ УСТРОЙСТВАМИ
В отличие от минно взрывных ранений вследствие боевых мин, минно-взрывные устройства кустарного производства не имеют рубашки (металлической оболочки). При взрыве такое устройство дает минимальное количество осколков. Этим и объясняется небольшое количество инородных тел, проникающих в череп при такого рода повреждениях. Обычно это или вторичные снаряды (камни, кусочки дерева или иные фрагменты находящихся в зоне взрыва предметов, или мелкие частицы проволоки или иных материалов, использованных при сборке пластикового взрывного устройства).
Приведём пример. Раненый В., 38 лет пострадал в январе 1998 г при взрыве пластикового устройства на подоконнике конторы. Сознания не терял. Самотеком доставлен в одну из московских больниц, где в течение 5-10 минут наступила утрата сознания вплоть до комы. Развился коллапс. Выраженный левосторонний экзофтальм, левосторонний гемипарез, шумное дыхание, гипертонус мышц конечностей. Судорожный синдром. Пульс 52 удара в минуту. АД 180/100 мм рт. ст. Множественные точечные раны на голове и туловище. Интубация. ИВЛ. Произведена резекционная трепанация черепа 3x3 см (!). Удалена субдуральная гематома объемом 50 мл. Переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Сопор. Левосторонний гемипарез. На обзорных краниограммах - мелкие инородные тела металлической плотности. На КТ - множественные мелкие инородные тела, участки ишемии мозга и кровоизлияния. Несмотря на интенсивную терапию, состояние раненого продолжало ухудшаться, сопор перешел в кому. На повторной КТ отмечалось нарастание очагов ишемии мозга, увеличение геморрагического компонента в них, наличие инородных тел и остаточная субдуральная гематома. Повторная операция - радикальная обработка раны черепа и мозга, удаление субдуральной гематомы 50 мл. В послеоперационном течении развился энцефалит. Пострадавший погиб через 3 недели после ранения. Диагноз: Взрывное проникающее повреждение черепа. Множественные интракраниальные инородные тела. Множественные очаги красного и серого размягчения головного мозга. Субдуральная гематома в правой теменно-височной области 50 мд. Менин-гоэнцефалит. Отек мозга. Множественные непроникающие ранения туловища и конечностей. Баротравма легких.
Данное наблюдение подтверждает тезис, что раненых с ЧМОР следует оперировать только в специализированных нейрохирургических отделениях, а операцию должны проводить только опытные нейрохирурги. Дефект первичной операции: очень малое трепанационное отверстие, через которое невозможно было произвести тщательную ревизию и санацию раны черепа и мозга. Были оставлены инородные тела в области трепанационного отверстия, следствием чего явилось развитие энцефалита. Тяжесть, обширность и глубина поражения черепа и мозга зависят от силы взрывного устройства, расстояния от раненого, от того, в закрытом помещении или на открытом пространстве произошло поражение.
При взрыве, сопровождающемся множественными вторичными снарядами при близком от эпицентра нахождении пострадавшего, ранения могут быть обширными и проникающими. Они имеют рваные края, загрязнены, содержат множество инородных тел. Переломы черепа могут быть и множественными, и линейными. И первичные, и вторичные снаряды могут внедряться глубоко в полость черепа и причинять значительные механические и термические повреждения. Все это развивается на фоне баротравмы с полиорганной недостаточностью.
РАНЕНИЯ ИЗ ПНЕВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ
К пневматическому оружию относят различные устройства, метание снаряда из которых осуществляется сжатым воздухом (газом). Различают короткоствольное (пистолеты или револьверы) и длинноствольное (пневматические - «духовые») ружья. Пневматическое оружие бывает компрессорное и баллонное. Компрессорные устройства имеют камеру, сжатие воздуха в которой происходит при помощи специального рычага. В баллонных устройствах сжатый воздух находится в баллонах, размещенных под стволом или в рукоятке оружия. Выстрел типа хлопка, тихий. И ружья, и пистолеты могут иметь нарезной или не нарезной ствол.
Дальность стрельбы до 100 метров. Убойная сила на расстоянии до 50 метров. Калибр пули - от 3 до 5,6 мм. На этом расстоянии, в зависимости от степени сжатия воздуха в данном типе оружия, выпущенная пуля может пробить кости черепа. Мы наблюдали раненого с проникающим ранением черепа после выстрела с расстояния около 10 метров. Аналогичные наблюдения описаны в литературе.
Ранения из пневматического оружия носят черты как огнестрельного (наличие пули, освинцевание краев раны), так и отличны от него - нет порохового заряда, следовательно нет ожога, нет включений пороха. Чаще это единичные ранения. Однако, при применении «духовых» автоматов ранения могут быть и множественными. На рис. 22-6 представлены виды пневматического оружия и их снаряды.
Особенности ранений из пневматического оружия:
1. Обычно пуля одиночная, шарообразная, калибра 3-5,6 мм.
2. Ранение черепа чаще непроникающее (особенно если выстрел произведен из гладкоствольного оружия со среднего или дальнего расстояния.)
3. Входное отверстие «точечное» (2-3 мм), обычно не кровоточит. Его края смятые. Рана не зияет. Нет ожога и включения порошинок. Возможно «освинцевание» краев раны.
4. Проникновение пули неглубокое, нет сквозных ранений. Часто встречаются «скользящие» ранения по своду черепа. При проникающих ранениях возможно внутреннее рикошетирование и переломы внутренней стекловидной пластинки. Вследствие относительно небольшой кинетической энергии пули и ее массы гидродинамическое воздействие на мозг снаряда, выпущенного из пневматической винтовки, меньшее, чем при огнестрельном ранении. Отсюда и меньшее чем при огнестрельном ранении поражение мозга как в самом раневом канале, так и вблизи от него и на отдалении. Как
при проникающем, так и при непроникающем ранении черепа, возможны переломы только внутренней стекловидной пластинки.
5. Раневой канал загрязнен инородными телами меньше, чем при огнестрельных ранениях.
6. При непроникающих ранениях, при «скользящих» ранениях без переломов костей черепа, возможно образование внутричерепных гематом и контузионных очагов как в месте ранения, так и на расстоянии от него.
Оружейные черепно-мозговые ранения могут быть причинены и устройствами, предназначенными для хозяйственных целей, например из дюбельного пистолета. Такие ранения отличаются значительными поражениями только мягких тканей, или и костями черепа и мозга. Раны мягких тканей рваноушибленные, обычно значительной площади, хотя могут (по площади) быть и незначительными. Зависит это от того, какой частью дюбеля нанесено ранение («головкой», боком).
Рис. 22-6. Виды пневматического оружия и их снарядов (схема).
Кровотечение обычно небольшое. При поражении же магистральных сосудов шей (сонных артерий) или иных крупных сосудов головы, оно может быть весьма значительным. Ранив артерию, дюбель может прикрывать ее отверстие как своеобразная пробка, что следует иметь в виду при хирургическом лечении подобных раненых. При попадании дюбеля в череп «головкой», входное отверстие может быть небольшим, однако мозг может быть поврежден на значительную глубину (рис. 22-7).
Касательные и проникающие ранения черепа характеризуются линейными трещинами, радиарно отходящими от места соприкосновения дюбеля с черепом и многооскольчатыми, часто вдавленными, переломами. Костные отломки могут проникать в череп на глубину до 5 и более см. Значительное загрязнение инородными телами. Дюбель может торчать из раны, а может быть и прикрыт мягкими тканями. Повреждение мозга представлено раневым каналом, серым и красным размягчением мозгового вещества.
Рис. 22-7. Краниограмма в прямой проекции. Проникающее ранение дюбелем.
ПРУЖИННО-АРБАЛЕТНО-ЛУЧКОВЫЕ РАНЕНИЯ
К ним относят ранения, нанесенные снарядами, выпущенными из лука, арбалета или пружинных стреляющих устройств (пистолеты или ружья в том числе и для подводной охоты) или детских пистолетов, снаряд из которых (стрела с острым или резиново-присосным наконечником) при попадании в глаз может привести к серьезным ранениям. Современный лук (в основном спортивный) изготавливается из комбинации сортов дерева, металла и пластмассы (композитивный лук), имеет подвижный прицел и до 4-х стабилизаторов. Тетива изготовляется из синтетических нитей. Общий вес - около 1,5 кг. Предназначен для метания стрел. Длина стрелы - от 60 до 120 см, толщина - 0,5- 1,2 см. Изготовляется из камыша, дерева, пластмассы и иных материалов. Лук обладает высокой меткостью при дальности полета стрелы до 350 метров. Боевая головка стрелы - наконечник - изготавливается из металла или пластмассы. Форма наконечника разнообразна: двух, трех, или
многогранная, с насечками или без них, вилкообразная, коническая. Выстрел бесшумен. Основной недостаток - громоздкость конструкции.
Арбалет (самострел) - древнее метательное оружие. Состоит из двух основных частей - мощного лука и ложа. Ложе в современных арбалетах изготавливают из пластмассы, что значительно сокращает вес оружия. Стрелы короткие. Арбалеты применялись немцами во время первой мировой войны в качестве гранатометов. Могут применяться стрелы, оснащенные взрывными и зажигательными снарядами.
В связи с развитием арбалетного спорта, в конце 40-х - начале 50-х годов конструкция арбалетов значительно улучшилась. Улучшилась система заряжания, появились складные арбалеты, арбалеты оснащенные оптическим прицелом, что значительно повысило скорострельность и меткость стрельбы. Улучшение тетивы лука значительно повысило дальнобойность. Энергетическая емкость арбалета превышает дульную энергию пули патрона «парабеллум» калибра 9х 12 мм, выстреливаемой из пистолета или пистолета-пулемета. Дальность стрельбы из современного боевого арбалета достигает 200 метров и более. Выпущенная из арбалета стрела может пробить насквозь грудь не только человека, но и лося. Учитывая бесшумность выстрела, становится понятным интерес к этому оружию у браконьеров.
При попадании в нитетканный бронежилет, стрела арбалета раздвигает нити жилета и способна поразить человека надежнее, чем пуля огнестрельного оружия (пистолета). Учитывая конструкцию некоторых наконечников арбалетных стрел, которая препятствует ее извлечению из тела без дополнительного, значительного травмирования тканей или создает массивные повреждения как мягких тканей, так и головного мозга в ряде стран стали изготавливать специальные боевые арбалеты, что позволяет предполагать увеличение арбалетных ранений в недалеком будущем. На рисунке 22-8 представлены виды арбалетно-лучково-пружинного оружия и применяемых в них снарядов.
Поражающая сила лука и арбалета по глубине и массивности зависит не только от конструкции оружия, но и от конструкции и материала, из которого изготовлена стрела. Стрелы с металлическим наконечником при прочих равных условиях обладают большей проникающей способностью, чем с пластмассовыми или деревянными. Стрелы могут причинять как проникающие ЧМОР, так и непроникающие (рис. 22-9).
Рис. 22-8. Виды арбалетно-лучково-пружинного оружия и применяемых в них снарядов (схема).
Глубина внедрения костных отломков - от поверхностной, непроникающей, до глубины проникновения наконечника стрелы. Стрела или ее части могут торчать из раны. Металлический наконечник с насечками при попадании с близкого расстояния может оказать эффект разрывной пули. Части такого наконечника могут находиться и в мягких тканях головы, и в веществе мозга на разном расстоянии от входного отверстия. Осколки пластмассового наконечника обнаружить труднее, т.к. многие пластмассы рентген негативны.
Особой сложностью обладают ранения, причиненные ружьями со стрелами для подводной охоты. Эти стрелы имеют сложную конфигурацию наконечника и извлекать их из раны особо трудно, даже при применении дополнительных разрезов.
Рис. 22-9. Диагональное проникающее ранение стрелой из арбалета. Краниограмма представлена из нейрохирургического отделения московской ГКБ № 7 В.А. Невзоровым.
Раны мягких тканей черепа невелики и по площади соответствуют диаметру стрелы. При касательных же ранениях, при скольжении стрелы по своду черепа могут образовываться рваные раны значительной протяженности (до 5-10 см). Края раны - от резаных до рваных в зависимости от конфигурации наконечника. Резаные раны могут кровоточить.
Повреждения костей черепа - от дырчатых с внедрением осколков кости в его полость при попадании стрелы перпендикулярно к поверхности черепа, до вдавленных, оскольчатых переломов или линейных трещин - в зависимости от расстояния
МЕДИКО-БАЛЛИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Поражающая сила пули (ее кинетическая энергия) зависит от массы (меньше) и скорости полета (больше). Снижение кинетической энергии снаряда выпущенного из охотничьего оружия и относительно небольшая (по сравнению с боевым снарядом) его скорость обусловливают и меньшую его убойную силу.
Малокалиберные пули, выпущенные из охотничьего оружия, по сравнению с малокалиберными пулями боевого оружия, вследствие меньшей кинетической энергии, в полете легче теряют первоначальную ориентировку. Они склонны к кувырканию в большей степени, чем пули из табельного оружия. Оболочка такой пули может разрываться, а сама пуля деформироваться. Поэтому она попадает в голову не обязательно своим «носиком». Попадание может произойти и боком, и «донышком», могут возникать условия, способствующие разрыву пули при ударе. Отсюда практический интерес представляют медико-баллистические характеристики пуль различного калибра.
Приведенные характеристики рассчитаны на заряд боевого стрелкового оружия. В охотничьих же ружьях, как указывалось выше, заряд слабее, что обусловливает меньшую кинетическую энергию пули, а, следовательно, и ее меньшую убойную силу (начальная скорость шаровидного снаряда около 350-400 м/сек). Поэтому ранения, нанесенные из нарезного охотничьего оружия, менее обширны, чем из боевого.
Таблица 22-1
Баллистихческая характеристика пуль разного калибра (20)
Таблица 22-2
Передаваемая тканям энергия ранящего снаряда в зависимости от его калибра (20)
Показатель |
Калибр пули (мм) |
|
Общая энергия (Дж) | ||
Переданная энергия (Дж) | ||
Масса иссеченных тканей при хирургической обработке (г) | ||
Тяжелые ранения (%) х |
При попадании в череп «головкой» пуля изменяет свое положение на вертикальное (или приближающееся к нему), а при попадании пули боковой поверхностью происходит более быстрая отдача кинетической энергии. И то, и другое приводит к увеличению площади поражения. Наибольшая отдача энергии происходит при выходе пули из черепа. Поэтому именно здесь возникают наибольшие повреждения черепа и мозга. При пулях малого калибра раневой канал приобретает воронкообразную форму. Как уже указывалось, разрушения более выражены у выходного отверстия, чем у входного.
В гладкоствольном охотничьем и пневматическом оружии применяют шариковые снаряды. Шариковый снаряд пневматического оружия имеет в среднем массу в 1,3 г и начальную скорость около 350 м/сек. Шариковый снаряд охотничьего ружья значительно больше и соответствует калибру оружия. Б «самопалах» также часто применяют шаровой снаряд. Его масса, диаметр и начальная скорость весьма вариабельны и, по существу, не только индивидуальны для каждого отдельного самопала, но и для каждого отдельного выстрела (масса заряда, качество и количество порохового заряда или суррогата пороха и пр.). Общим для всех шаровидных снарядов является то, что они, при попадании в череп, мало деформируются (кроме шаровидных снарядов изготовленных из свинца или олова применительно к самопалам).
Конфигурация и строение черепа (округлое, замкнутое пространство, ограниченное костями), специфическое строение его содержимого (вязкий мозг в комбинации с жидкостью - кровью и ликвором, межклеточной жидкостью) создают почти идеальные условия для проявления «разрывного» действия выстрела.
Первые попытки объяснить разрывное действие огнестрельного снаряда на череп и мозг основывались на предположении о том, что попадая в полость черепа снаряд создает в нем, как в замкнутом пространстве, воздушное давление, которое и приводит к разрыву мозга и растрескиванию черепа. Считалось также, что растрескиванию черепа и мозга способствует также «накаливание» и «расплавление» снаряда. Однако снаряд «накаляется», а тем более «расплавляется» далеко не всегда и все многообразие поражений и мозга, и черепа таким представлением объяснить не удается.
В 1901 году была предложена теория «гидростатического и гидравлического давления», согласно которой, по закону Паскаля, давление от попавшего в череп снаряда (его массы и силы) равномерно распространяется в мозге. Именно это давление и обусловливает растрескивание черепа на расстоянии от входного отверстия и раневого канала. Эта теория гидравлического давления была достаточно распространена.
Больше соответствовала действительности теория, по которой распространение силы снаряда внутри черепа происходит не равномерно, а в соответствие гидродинамическим законам, «потому что все разрушения имеют ясно нарастающий вперед характер, более всего по направлению полета пули и косо в сторону». Было показано, что повреждение черепа и мозга является актом сложным и определяется многими причинами - физико-биологическими особенностями пораженных тканей, степенью их сотрясения, ударной силой снаряда, деформацией и кувырканием пули, что зависит от толщины, ломкости и эластичности костей черепа как у каждого отдельного пострадавшего, так и в каждой поврежденной области. Считалось, что для повреждения мозга важно не то, что в нем поднимается гидравлическое давление (от попавшего снаряда), а то, что, что от удара пули происходит его сотрясение по всей массе.
Полученный толчок волнообразно передается по направлению полета пули к стенкам черепа и увеличивает начавшееся в них разрушение. Главную причину распространения повреждения видели в громадной силе удара снаряда и большой отдаче живой силы (кинетической энергии) биологическим тканям. Считалось, что мозг участвует в разрушении (растрескивании) черепа давлением на него изнутри. Основным условием разрушения черепа является не содержание воды в мозге, а способность его массы передавать толчок во всех направлениях. Полагали, что для разрушения черепа решающим является удельный вес (относительная плотность в современном понимании) мозга - чем он больше, тем больше и разрушение костей черепа.
Считалось также, что действие пули аналогично действию клина. Поэтому для разрушения костей черепа большое значение имеет количество воды, содержащееся в мозге.
Для объяснения воздействия снаряда на череп и мозг в 1894 г. была выдвинута теория «гидродинамического давления». Согласно этой теории пуля может передавать жидкости свою скорость (кинетическую энергию). При этом в жидкости возникает «живая сила», которая и оказывает «взрывное действие». В мозге, как в геле, пуля передает массе свою скорость. Эта переданная скорость разрушает связи отдельных частей мозга, что особенно наглядно выступает при выстрелах с малого расстояния. Вследствие «натиска» мозга на ТМО и кости черепа, они и подвергаются разрушению. При выстрелах же с большого расстояния, снаряд теряет часть своей скорости. Переданная скорость мозгу при этом меньшая, чем при выстрелах с малого расстояния. Этой переданной скорости не хватает энергии для разрушения мозга и черепа, почему и растрескивания черепа при этом не наблюдается или оно наступает редко и в виде удлиненных трещин.
В 1898 г. О. Tilmann было установлено, что при попадании снаряда в череп, последний «раздувается» изнутри. В зависимости от этой силы, череп или лопается, или спадается. Разрывное же действие распределяется не равномерно во все стороны, а направлено конусообразно, по направлению к выходному отверстию и только частично в стороны. По его мнению, снаряд первично действует на мозг и только вторично на череп.
Общим для всех этих теорий является то, что при огнестрельных ранениях мозг разрушается не только по ходу раневого канала, вследствие непосредственного движения по мозгу снаряда, но и на отдалении от него, по всей своей массе, что и обусловливает тяжелое состояние раненого. Сотрясение охватывает весь мозг. Степень и радиус поражения мозга соответствуют живой силе ранящего снаряда.
О. Tilmann считал, что раневой канал состоит из зоны размозженной ткани в самом канале, а вокруг него уходя в толщу мозга, располагаются зоны размягчения ближайших к раневому каналу слоев мозга и на отдалении от него зоны сотрясения. В этих зонах наблюдаются точечные кровоизлияния, склонные к увеличению, и мельчайшие разрывы ткани мозга. Степень же и радиус поражения мозга прямо пропорциональны живой силе снаряда (кинетической энергии).
Интерес к воздействию снаряда на череп и мозг возобновился в годы второй мировой войны. В 1946 г. было показано, что разрушительное действие снаряда на череп зависит от его кинетической энергии. Однако кинетическая энергия не является единственным фактором, определяющим степень поражения при черепно-мозговом ранении. Она зависит также от формы снаряда, угла его соприкосновения с черепом, сопротивления мягких тканей. Последнее зависит от вязкости ткани. При этом пограничный слой ткани прилипает к снаряду и движется вместе с ним. По мере продвижения снаряда прилипшая к нему ткань отрывается, создает в раневом канале завихрения и заполняет канал своими комками. Здесь большое значение имеет форма снаряда - осколки (при выстрелах из самопала различной формы свинцовые отливки) вызывают большее сопротивление, чем пуля (или шариковый заряд в охотничьем или пневматическом оружии).
Согласно представлениям А.Ю. Созон-Ярошевича, при попадании снаряда в голову создается баллистическая волна имеющая форму параболы. Она отходит от головки пули во все стороны на расстоянии 4-5 ее длинников. Энергия снаряда передается мозгу этой параболой, эта же парабола также создает сопротивление. При этом частицы мозга прилежащие к раневому каналу приобретают определенную скорость, отрываются, движутся, оседают в раневом канале, образуя в нем детрит. Кости же раскалываются под воздействием конуса движущейся массы мозга, вследствие его удара о внутреннюю поверхность черепа.
Спустя 1-3 суток с момента ранения, на КТ на отдалении от раневого канала, можно выявить очаги поражения мозга в виде так называемых очагов ушиба I, II, или Ш вида. В дальнейшем эти очаги или уменьшаются, регрессируют, или наоборот, увеличиваются в объеме как за счет плотной своей части, так и за счет перифокальной зоны ишемии и отека. Тогда такой патологический очаг может стать «агрессивным», вызывать нарастающую дислокацию мозга со сдавленней его ствола, что может потребовать оперативного вмешательства. Такой метаморфозе могут подвергаться все подобные, поздно выявляемые на КТ патологические очаги (включая и очаги так называемого ушиба мозга 1-го вида).
Мы объясняем возникновение и эволюцию таких поздних очагов с точки зрения теории кавитации, адаптированной для медицины. При попадании снаряда в полость черепа в нем возникают участки повышенного и пониженного давления. Согласно теории кавитации, отрицательное давление, действующее даже в пределах времени l/7 сек" вызывает в тканях образование полостей, которые по мере выравнивания давления спадаются (кавитация). Такие полости возникают быстрее всего в текущей жидкости, которой в полости черепа является кровь. Они и появляются в первую очередь в быстротекущей крови. При выравнивании давления, а тем более при его повышении вследствие отдачи снарядом кинетической энергии, эти пузырьки лопаются («захлопываются»). При «захлопывании» такого пузырька возникает гидродинамическая ударная сила. О возможностях такой гидродинамической силы свидетельствует тот факт, что она может разрушить стальной винт корабля. Освобождаясь же в крови, эта сила воздействует на стенку сосуда, повреждая ее и нарушая в нем кровообращение. Вследствие этого возникает очаг ишемии мозга в данной области. При незначительном повреждении сосуда и восстановлении его функции очаг ишемии исчезает. При более грубом повреждении стенки сосуда, через нее в очаг ишемии путем диапедеза проникают эритроциты, образуя так называемый «ушиб мозга II или III вида». На самом же деле это не очаг ушиба мозга, а очаги посттравматической гемангиопатической ишемии. В дальнейшем этот очаг может или регрессировать, или нарастать.
Ударно-волновой механизм обусловливает возникновение временно пульсирующей полости, а кавитация приводит к разрушению клеточных и субклеточных структур. При этом из гибнущих клеток высвобождаются протеолитические ферменты, которые и обусловливают развитие некрозов на отдалении от раневого канала. Таким образом, часть некрозов мозгового вещества, расположенных на отдалении от раневого канала, являются вторичными и обусловлены нарушением гемодинамики и поражением сосудистой стенки с ее нервным аппаратом (очаги травматической гемангиопатической ишемии мозга).
Вслед за движущемся по мозгу снарядом образуется пульсирующая полость. Ее размеры превышают диаметр, в частности шарообразного заряда (дробины, шариков из пневматического оружия, шаровой пули охотничьего ружья) в 2-3 раза. Длительность существования пульсирующей полости превышает длительность контакта снаряда с тканью мозга. Поэтому раневой канал не является прямолинейной трубкой с гладкими стенками. На самом деле, при образовании, а затем спадении временно пульсирующей полости происходит растрескивание прилежащих участков мозга на различную глубину с образованием капиллярных щелей (рис. 22-10) и повреждением сосудов. Эти боковые капиллярные ходы, также как и основной раневой канал, заполнены мозговым детритом, жидкой кровью и ее сгустками. Кроме того, они могут содержать и инородные тела и, как и основной канал, инфицированы.
Рис. 22-10. Капиллярные трещины, возникшие вследствие образования пульсирующей полости и расходящиеся от раневого канала в вещество мозга, х 100.
Разрушения мозгового вещества возникают не только от воздействия самого заряда, но и от инородных тел (части одежды пуговицы, кокарда, костные отломки).
Передаваемая снарядом мозгу кинетическая энергия кроме кавитационного эффекта обусловливает и «молекулярное сотрясение мозга», которое вызывает функциональные нарушения на отдалении от раневого канала. Эти функциональные нарушения снижают жизнеспособность тканей и могут приводить к поздним вторичным некрозам.
При тяжелой ЧМТ, в том числе и при огнестрельных черепно-мозговых ранениях, особеннопри взрывных ранениях, (и самодельных взрывных устройств в частности), возникает нарушение окисления липидов - иерекисное окисление липидов - ПОЛ. Это приводит к возникновению полиорганной недостаточности - ПОН. На фоне истощения антиоксидантной системы и недостаточности ферментативного звена защиты от активных форм кислорода наблюдается усиление активности лейкоцитов в зоне, непосредственно примыкающей к раневому каналу. Эти биохимические показатели позволяют уточнить границы зоны вторичного некроза и судить о тяжести травмы по активности фермента супероксиддисмутазы.
На основании вышеизложенного, можно считать, что практически характер повреждения черепа зависит от дистанции выстрела, угла соприкосновения снаряда с черепом, кинетической энергии снаряда в момент его соприкосновения с черепом, центровки пули (снаряда), его формы и строения оболочки, строения черепа в месте поражения его снарядом.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ СТАТИСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ВОЕННОГО И МИРНОГО ВРЕМЕНИ
Общая характеристика ЧМОР мирного времени отличается от военного. Так, в мирное время значительно меньше сочетанных ЧМОР, чем в военное
Таблица 22-3
Частота сочетанных и изолированных ранений во время военных действий и в мирное время
Место события |
Частота ранений |
|
непроникающих, % |
проникающих, % |
|
Великая Отечественная война | ||
Война в Чечне | ||
Война в Афганистане | ||
Мирное время |
Резкое снижение сочетанных ЧМОР в мирное время (по статистике) мы объясняем следующими причинами:
1. В статистику не вошли погибшие на месте происшествия (их трупы попадали в различные морги города).
2. Не учитывались и сочетанные ранения, при которых ведущими были соматические повреждения, а ЧМОР, в основном, были не проникающими, касательными. Интерес представляет и количество проникающих и непроникающих ЧМОР в мирное и военное время (см. табл. 22-4).
Таблица 22-4
Количество проникающих и непроникающих ЧМОР в военное и мирное время
Место события |
ЧМОР |
|
изолированные, |
сочетанные, |
|
Великая Отечественная война | ||
Война в Чечне | ||
Война в Афганистане | ||
Мирное время |
Увеличение проникающих ранений в мирное время объясняется тем, что раненых быстро доставляют в больницу. Поэтому в больничную статистику попадают и такие (по тяжести ранения) раненые, которые в военное время погибают на поле боя. Этим же объясняется и появление раненых в заднюю черепную ямку, которых в военное время в госпиталях практически не бывает (они погибают также на поле боя, не дождавшись эвакуации или на первых этапах эвакуации - догоспитальной). По этой же причине в мирное время вдвое возрастает количество пострадавших с диаметральными ранениями (12,3%), тогда как во время боевых действий их количество колеблется от 2 до 7%. В таблице 22-5 представлены сроки поступления раненых в военное и мирное время.
Как видно из таблицы, 78,8% раненых в мирное время были госпитализированы в первые 2 часа с момента ранения, в то время, как во время войны в эти сроки было госпитализировано только от 8,4% (война в Чечне) до 15,3% (война в Афганистане), что увеличило количество тяжелораненых и количество летальных исходов среди них. Увеличение же количества раненых, поступавших в военное время через сутки и более (в мирное время к этим срокам все раненые были уже госпитализированы), увеличило количество гнойных осложнений (в частности менингитов и менингоэнцефалитов) среди них. Объясняется это тем, что первичная хирургическая обработка раны и медикаментозная профилактика и терапия в мирное время предпринимались значительно раньше, чем на войне.
Таблица 22-5
Сроки (с момента ранения) поступления раненых в нейрохирургический стационар
Место события |
Сроки поступления раненых (часы) |
|||||
Война в Чечне | ||||||
Война в Афганистане | ||||||
Мирное время |
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ЧМОР в мирное время имеет свои особенности (по сравнению с военным). Это обусловлено ранним (в ближайшее после ранения время) поступлением пострадавших в стационар, когда их состояние, как правило, тяжелое вследствие как механической, так и психической травмы. Они часто находятся в состоянии шока (особенно при сочетанных ранениях), в характерном посттравматическом, «хаотическом» состоянии. Ранняя после происшествия госпитализация предопределяет и большое количество тяжело раненых, находящихся в критическом состоянии. В мирное время практически не бывает одновременного поступления большой массы раненых (20-50-100 и более). Обычно одновременно поступают от 1 до 3-5 человек. Это позволяет сконцентрировать все внимание персонала именно на них и применять все необходимые реанимационные мероприятия и диагностические исследования (КТ, МРТ, УЗИ, АГ, рентгенографию и пр.). В военное время госпитали первой линии лишены таких возможностей. В условиях гражданской больницы имеются условия, для того, чтобы раненого вел один и тот же врач (желательно оперировавший его нейрохирург), вплоть до его выписки из стационара. В мирное время необходимо отказаться от термина «ранение, несовместимое с жизнью», как от наносящего ущерб не только конкретному раненому, но и медицинской науке. Такой термин, будучи часто весьма субъективным, предполагает отказ от активных диагностических и лечебных мероприятий. Это приводит к тому, что погибают люди, часть из которых (пускай небольшая) могли бы выжить. Кроме того, отказ от активного лечения таких раненых приводит к отказу и от поиска новых, более прогрессивных и надежных способов лечения, к прогрессу медицины. Ярким примером тому является разработка способов лечения тех же ЧМОР - от полного отказа от хирургического вмешательства при них и почти 100% летальности во времена Н.И. Пиро-
гова, до радикальной хирургической обработки черепно- мозговой раны в настоящего времени и снижением летальности до 18-37%.
Эта концепция лечения ЧМОР в мирное время не предполагает изменения военно-полевой доктрины, когда одновременно поступают десятки и даже сотни раненых, когда не хватает медицинского персонала, когда раненый подлежит дальнейшей эвакуации. В этих условиях термин «ранение, несовместимое с жизнью» правомочен, т.к. оправдывает спасение жизни многих более легко раненых, а не единиц среди тяжелораненых.
Диагностика ЧМОР основывается на следующих положениях:
1. Первичная диагностика ЧМОР должна быть быстрой, полной, основываться в первую очередь на клиническом обследовании с привлечением всех необходимых современных инструментальных и лабораторных методов.
2. Все диагностические (клинический осмотр и инструментальные методы) исследования и реанимационные мероприятия должны проводиться параллельно друг с другом, не мешать, не конкурировать одно с другим, а дополнять друг друга имея одну общую цель - вылечить раненого.
3. Применение инструментальных методов диагностики должны базироваться на принципе доставки прибора к раненому, а не раненого к прибору (за исключением немобильных установок). Назначение сложных инструментальных методов (например, ангиографии) должно производиться только по индивидуальным показаниям, которые должны быть обоснованы.
4. Диагностические мероприятия должны быть прекращены сразу по установлении полного диагноза, достаточного для проведения этиологического, в том числе и хирургического, лечения.
Основной задачей диагноза является установление тяжести общего состояния раненого и количества ранений и их характеристики. Под характеристикой ЧМОР подразумевается установление количества ран и описание раневых поверхностей (колотые, рваные, резаные и пр.), наличие следов ожога и пороха, освинцевание краев раны, наличие запаха газа. Определяют степень загрязненности раны инородными телами, состояние черепа, наличие и характеристика переломов (трещины, вдавленные переломы), их количество и расположение по отношению к ране (в ее области или на отдалении), состояние внутренней стекловидной пластинки. Устанавливают качество ранения - мягких тканей, черепа (сквозное, слепое, рикошетирующее и пр.), наличие инородных тел в полости черепа (костей, снарядов и т.д.) и их локализацию по отношению к ране, костям черепа и долям мозга, устанавливают топографию раневого канала - его ход (прямой, зигзагообразный), состояние ткани мозга как вблизи от раневого канала, так и на расстоянии от него (участки ишемии, кровоизлияний сливных и мелкоточечных, наличие гематом и их характеристика (вид и локализация, объем), наличие и выраженность отека мозга, его дислокации (поперечная и/или аксиальная), состояние желудочков мозга и их содержимого (гидроцефалия, наличие крови или гемотампонады, деформации и пр.), определяют функциональные состояния головного мозга (наличие или нарушение биоэлектрической активности), степень поражения его ствола.
Общеврачебный и неврологический осмотры, а также принципы инструментальных обследований описаны в специальных главах руководства. Мы остановимся только на некоторых их особенностях при ЧМОР.
Клинический и неврологический осмотры имеют целью выявить общее состояние раненого и количество и качество имеющихся ранений. При ЧМОР рана головы может быть разных размеров - от рвано-скальпированной в несколько см (до 10 и более) до точечной (например пулей из пневматического ружья), обнаружить которую бывает не всегда легко. Однако и такая «точечная» рана может быть и проникающей, и даже сквозной. Первичный осмотр может дать больше, чем любое инструментальное исследование, включая КТ. Особенно важно подробно осмотреть всего больного при множественных ранениях (например из пневматического автомата) или при ранениях дробью. Для этого голову раненого необходимо обрить, иначе могут быть грубые диагностические ошибки, вплоть до не распознавания входных отверстий.
При ЧМОР мирного времени встречаются и казуистические ранения, когда входное отверстие найти
крайне трудно, а в полости черепа имеется пуля (снаряд). Попадание пули в полость черепа может произойти при выстреле в рот. В ряде случаев при этом на покровах черепа может быть только выходное отверстие. Мы наблюдали больного, пуля у которого прошла в полость черепа через ухо, оставив на нем только следы в виде опаленных волосков в области наружного слухового прохода. Сам же снаряд находился в полости черепа. Аналогичные описания имеются в литературе. Пуля в полость черепа может попасть и через носовой ход. Весьма важным является постулат, по которому нейрохирург обязан осмотреть всего больного, а не только голову, ограничась описанием нарушений со стороны нервной системы. Также осмотреть всего пострадавшего обязан реаниматолог. При малейшем подозрении на ранение соматических органов необходимо привлечь смежных специалистов (хирург, травматолог и др.).
Всем раненым выполняют в первую очередь кра-ниограммы черепа в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. По таким снимкам можно определить проникающее или непроникающее ранение имеет данный раненый, каково нахождение снаряда по отношению к костям черепа, уточнить входное и выходное отверстие, установить наличие и качество инородных тел и место их дислокации, установить наличие трещин черепа как в области входного отверстия, так и на расстоянии от него, наличие переломов lamina vitrea.
В ряде случаев, особенно при ранениях дробью (см. рис. 22-3) определить проникающее или непроникающее ранение имеется у раненого по краниограммам невозможно. Помогает уточнить диагноз КТ (см. рис. 22-2). Краниограммы помогают определить величину и форму снаряда и, тем самым, определить приблизительно вид оружия. По количеству и наличию проникающих в полость черепа снарядов (например дробин) по краниограммам можно предполагать и дальность выстрела.
При подозрении на назальную ликворею, если позволяет состояние раненого, может быть произведены снимки передней черепной ямки или томография ее, на которой могут быть выявлены повреждения решетчатой кости (рис. 22-11). При ранениях в височную область и при ушной ликво-рее, опять таки если позволяет состояние раненого, для диагностики трещин пирамид, можно произвести специальные снимки пирамиды височной кости по- Шюллеру и Майеру.
Рентгеновское компьютерно-томографическое исследование (КТ) является высокоинформативным современным методом диагностики ЧМОР. Инородные тела в полости черепа на КТ могут вызывать артефакты и часто значительные (см. рис. 22-2), что дало основание некоторым считать такое исследование малоинформативным. Это глубоко ошибочное мнение. На самом деле КТ в большинстве случаев дает информацию, недоступную для других инструментальных методов, особенно если исследование проводить в обычном и «костном» режимах
Рис. 22-11. Томограмма передней черепной ямки. Перелом решетчатой кости.
КТ может дать четкое представление о состоянии раневого канала и мозговой ткани у конкретного раненого (ход и форма раневого канала, наличие в нем жидкой крови и кровяных сгустков, его отношение к желудочкам мозга, наличие в нем инородных тел (костных отломков, ранящего снаряда и частей его оболочки, вторичных инородных тел), определить входное и выходное отверстия, наличие кровоизлияний и контузионных очагов в ткани мозга вблизи и на отдалении от раневого канала и т.д.).
При ЧМОР интракраниальные гематомы встречаются у 32,5% раненых. Среди них субдур&льных гематом - 28,7 %, эпидуральных - 7,1%, внутри-мозговых - 57,1%, внутрижелудочковых - 7,1%. При КТ характеристике гематомы необходимо отмечать не только площадь ее распространения, но и наибольшую высоту гематомы и ее объем, а также объем окружающей гематому зоны отека мозга и суммарный объем всего патологического очага - и плотной, и отечной (ишемической) частей. Наличие небольших, в несколько мл гематом в непосредственной близости от внутренней костной пластинки черепа может быть следом внутреннего рикошетирования снаряда. Они образуются вследствие повреждения мелких сосудов коры мозга или его оболочек или ранящим снарядом, или острыми отломками lamina vitrea.
КТ позволяет определить и состояние самого мозга - наличие и степень выраженности его отека, наличие контузионных очагов и очагов посттравматической гемоангиопатической ишемии (по противоудару или принципу кавитации), смещение мозга как горизонтальное, так и аксиальное и степень выраженности этой дислокации, что весьма важно для определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства. При диффузном, выраженном отеке мозга раневой канал может совсем не определяться, что следует учитывать клиницисту при установлении диагноза.
КТ дает достаточно подробное представление и о желудочковой системе мозга - наличие коллапса желудочков (при массивной ликворее) или наоборот гидроцефалии, наличие крови в желудочках или гемотампонаду одного желудочка или всей системы, их деформацию, наличие блокады лик-вороносных путей и ее уровень.
Известно, что переломы костей черепа на КТ выявляются только в У5 случаев, выявленных на краниограммах. По нашим наблюдения, при производстве КТ в «костном» режиме, количество выявляемых на КТ переломов черепа значительно возрастает и даже превосходит выявляемость переломов черепа на краниограммах. Однако существует вариант, при котором трещины, выявленные на краниограммах, не выявляются на КТ и наоборот. Поэтому, при диагностике переломов черепа и костных отломков внутри него необходимо учитывать данные как краниографии, так и КТ.
Значимость КТ исследования в диагностике ЧМОР (как и в неотложной нейрохирургии в целом) возрастает при правильной организации этой службы (круглосуточная работа, оснащение кабинета аппаратом ИВЛ, набором для интубации раненого, медикаментами для дачи кратковременного наркоза, привлечение при необходимости к исследованию анестезиолога). Это позволяет проводить КТ у раненых, находящихся в состоянии двигательного возбуждения, не контактирующих с персоналом, что встречается более чем у 50% раненых.
Церебральную ангиографию выполняют только по строгим показаниям - при подозрении на ранение кровеносного сосуда (появление одностороннего экзофтальма, шума при выслушивании сонных артерий - подозрение на образование артериосинус-ного соустья, травматической аневризмы, разрыва или сдавления сосуда снарядом или вторичным инородным телом, топографического расположения ранящего снаряда в проекции магистральных артерий), а при отсутствии КТ - для определения интрацеребралъных гематом.
Ультразвуковое исследование аппаратами ЭХО-11 или ЭХО-12 широко распространено и им владеют практически все нейрохирурги. Оно позволяет судить о смещении срединных структур мозга и тем самым косвенно о наличии внутричерепного объемного образования (гематомы), и по косвенным признакам о расширении желудочков или степени выраженности отека мозга.
Современные аппараты для УЗИ позволяют производить сканирование мозга для изучения интрак-раниального кровообращения (транскраниалъная доплерография) и сканирование мозга через трепа-национный дефект, что весьма важно в послеоперационном периоде (диагностика послеоперационных гематом, контроль за развитием отека мозга, формированием энцефалита и абсцесса мозга). Особый интерес представляет интраоперационное сканирование мозга, которым можно локализовать инородное тело, находящееся в мозговой ткани (рис. 22-12), или внут-римозговую гематому, или абсцесса мозга, что значительно облегчает их поиск и удаление. Применение УЗ сканирования повышает радикальность хирургического пособия.
По данным электрофизиологических исследований (ЭЭГ, ВП) судят о функциональном состоянии головного мозга как в до, так и в послеоперационном периоде.
Бактериологическое исследование обязательно. При ЧМОР оно имеет значительно большее значение, чем при открытой черепно-мозговой травме. Так, по разным статистикам количество гнойных осложнений после огнестрельных проникающих ранений черепа во время войны колеблется от 36,5- 5,6, 84,0% до 95%. Такой разброс частоты осложнений зависит от того, не каком этапе эвакуации раненых обрабатывали материал. На ранних этапах эвакуации гнойных осложнений меньше (они не успевают развиться), на поздних-боьше. В мирное время гнойных осложнений меньше, чем в военное (от 15 до 41% - Н.И. Аржанов с соавт., 1995 г., Г.Г. Шагинян с соавт., 1995 г., Н.Е. Полищук с соавт., 1995 г.). Объясняется это тем, что ПХО огнестрельной раны в мирное время осуществляется в более ранние сроки чем во время войны.
Рис. 22- 12. УЗ сканирование мозга во время операции. Определяется пуля (указана стрелкой) в области фалькс-тенториального угла.
Бактериологическое исследование при ЧМОР совершенно необходимо как для проведение немедленной профилактики гнойных осложнений, так и для их последующего лечения (менингит, энцефалит, абсцесс мозга, нагноение раны, остеомиелит).
Бактериологический посев берут из раны (мягких тканей черепа, мозга) до начала ее хирургической обработки и после нее. На посев направляют удаленные из раны инородные тела (костные отломки, вторичные инородные тела, ранящий снаряд). Отправляют на бактериологическое исследование ликвор, полученный как при первой пункции, так и при последующих, вне зависимости от того, имеется ли менингит или энцефалит, или его нет. При этом имеют в виду, что источником инфекции для первичных менингитов или энцефалитов чаще всего являются костные отломки и вторичные инородные тела. Источником же инфекции для поздних менингитов или энцефалитов являются ранящие инородные тела (пули, осколки снаряда).
ПРИНЦИПЫ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Зависят не столько от развития самой хирургической техника, сколько от прогресса наук асептики и антисептики, анестезиологии и реанимации. Так, в доантисептический период, во время Севастопольской кампании, когда из 7 трепанированных Н.И. Пироговым раненых умерли все 7, им было заявлено, что теоретически таких раненых надо оперировать, а практически они все умирают от нагноения ран. Затем, при применении листе-ровской повязки, установилась тактика поверхностной хирургической обработки раны с последующим наложением антисептической повязки. Во время Великой Отечественной войны, ввиду отсутствия действенных антисептических препаратов, применялась тактика щадящей хирургической обработки огнестрельных ран черепа.
В настоящее время, в эру развития антибиотиков, современной анестезиологии и реанимации, эру микронейрохирургии тактика хирургического лечения ЧМОР, особенно в условиях мирного времени, кардинально изменилась. Основным принципом лечения ЧМОР является их ранняя, радикальная завершенная первичная хирургическая обработка, исключающая повторное хирургическое вмешательство. Удаляют все инородные тела (особенно костные отломки), жидкую кровь и кровяные сгустки, мозговой детрит и некротическую, нежизнеспособную мозговую ткань с последующим дренированием раны активным, промывным дренажом и зашиванием ее наглухо. Активный промывной дренаж возможно в различных модификациях широко применяют военные нейрохирурги. В то же время, удаление металлических снарядов желательно, но при расположении снаряда в области подкорковых ядер, в глубинных отделах мозга от их поиска во избежание неоправданной дополнительной травмы мозга лучше воздержаться.
Ни современные методы интенсивной терапии, ни антибиотики последнего поколения, ни их высокие дозы не могут снизить количества гнойных осложнений, если рана хирургически радикально хирургически не обработана. Отсюда: оперировать ЧМОР надо только там, где можно произвести радикальное хирургическое вмешательство специалистом-нейрохирургом на современном уровне. Еще в 1940 и 1943 гг. Н.Н. Бурденко писал, что операции проведенные наспех, вслепую, приносят только вред. К этому следует добавить, что нейрохирургические операции, произведенные общим хирургом, зачастую не достигают цели. Так, среди раненых с наружным кровотечением, оперированных на этапе квалифицированной помощи умерло 91,7%. Причинами смерти явились: невозможность остановки кровотечения - 33,3%, осложнения на «мозговом» этапе операции - 41,7%.
В послеоперационном периоде раненый должен быть обеспечен современным реанимационным пособием, постоянным наблюдением одного врача минимум на 2-3 недели, и реабилитацией на современном уровне. Операция должна производиться под интубационным наркозом (за исключением ранений только мягких тканей головы, которые можно обрабатывать под местной анестезией) с применением микрохирургической техники (лупа с увеличением в 2,5-4 раза или операционный микроскоп), биполярной коагуляции, современных аспираторов (желательно ультразвуковых) и активными дренирующими рану системами. Поэтому пострадавших с ЧМОР надо госпитализировать только в нейрохирургические отделения многопрофильных больниц, даже если это увеличивает срок от ранения до операции. В мирное время этот срок может удлиниться на несколько часов, редко сутки. Вероятность же развития инфекционных осложнений максимальна на 3-5 сутки с момента ранения.
Противопоказаниями к операции являются:
1. Шок (до выведения ранного из шока).
2. Атоническая кома.
Техника хирургической обработки оружейных ран черепа и мозга описаны в разделе огнестрельных черепно-мозговых боевых поражений. Она, за исключением некоторых особенностей, идентична обработке ЧМОР мирного времени.
Перед операцией первичной хирургической обработки раны ВСЮ голову раненого необходимо обрить. Бритье головы осуществляют сухим способом (без мыла). При этом число нагноений сокращается вдвое по сравнению с обработкой головы «мокрым» способом - с мылом.
Перед началом операции из раны необходимо взять материал на бактериологический посев (инородные тела, мазок). Затем, независимо от того, под каким видом обезболивания будет производиться операция (наркоз или местная анестезия), края раны инфильтрируют 0,5% раствором новокаина с антибиотиком (левомицетин, пенициллин или другой). То же производят и после окончания операции (после наложения швов на рану и установления активного, промывного дренажа). Инфильтрацию краев раны новокаин-антибактериальной смесью производят со стороны неповрежденной кожи. Вколы иглы через зияющий край со стороны раны не допустимы. Эти мероприятия позволяют снизить количество инфекционных осложнений. Иссечение раны (ее краев и дна) должны быть экономными, такими, чтобы после окончания операции кости черепа были бы полностью прикрыты мягкими тканями, без оставления «пятачков» по Н.Н. Бурденко.
Линейные трещины черепа не трепанируют, если к тому нет специальных показаний (внутричерепной патологический очаг, требующий хирургического удаления). Вдавленные в полость черепа переломы подлежат удалению с последующей первичной, вторичной или отсроченной пластикой (по показаниям).
Единичные точечные отверстия в костях черепа (ранение дробиной, единичным шаровым снарядом из пневматического оружия) или не раскусывают, или рассверливают фрезой (в зависимости от степени загрязнения).
Края раны ТМО иссекают экономно. Все инородные тела (костные отломки, дробь, вторичные инородные тела) тщательно удаляют.
При необходимости ревизии субдурального пространства и мозга, ТМО вскрывают по периметру трепанапионного отверстия, отступя от костного края на 0,5 см. Крестообразное вскрытие ТМО нецелесообразно, т.к. при этом операционное поле сужается более чем на 1/3.
Все первичные и вторичные инородные тела, лежащие в ране мозга по ее поверхности и на глубине до 5-6 см, удаляют (лучше ультразвуковым отсосом-деструктором). Точечные, единичные раны мозга (например от дробины или шаровидного снаряда пневматического ружья) в глубине не обрабатывают. Поиск такого единичного, глубоко расположенного снаряда приводит к неоправданной дополнительной травме мозга, почему его и не извлекают.
Операцию оканчивают установлением активной дренажной системы и повторной инфильтрацией ее краев новокаин-антибактериальной смесью.
Профилактику гнойных осложнений проводят всем пострадавшим с ЧМОР. Совершенно необходимо сразу при поступлении раненого забирать раневое содержимое на бактериологическое исследование. К сожалению, даже ориентировочные данные бактериологического анализа приходят только через 2-3 суток. Поэтому профилактику гнойных осложнений приходится начинать «вслепую». Антибиотики (при экстренных операциях) назначают сразу при поступлении больного, за 1-4 часа до операции (до окончательно установленного диагноза). В основном антибиотики вводят внутримышечно, что уменьшает риск развития инфекции на 20%. Особенно эффективны препараты с длительным периодом выведения (цефтриаксон, цефуроксим) в комбинации с аминогликозидами. Мы, кроме того, вне зависимости от типа обезболивания, до начала операции инфильтрируем края раны раствором антибиотика, желательно широкого спектра действия. После окончания операции инфильтрирование краев раны проводим вторично.
Антибактериальную терапию, начатую на операционном столе, продолжают в послеоперационном периоде.
В.В. Лебедев, В,В. Крылов
Одним из видов оружия, сходного с огнестрельным по конструктивным и баллистическим свойствам, является метательное оружие (винтовки и пистолеты), в которых кинетическая энергия пули создается не за счет сгорания пороха, а вследствие передачи механической энергии сжатого воздуха. Такое оружие называют пневматическим. Оно принципиально отличается от огнестрельного оружия тем, что имеет емкость, в которой воздух, нагнетаемый поршнем при заряжении, подвергается сжатию. При нажатии спускового крючка высвобождается поршень, а расширяющийся воздух сообщает поступательное движение пуле, находящейся в стволе оружия. Пуля приобретает начальную скорость (относительно небольшую) и летит на расстояние 30- 50 м. Пули могут быть в виде полусферических цилиндриков диаметром 3-4 мм или металлических колпачков с острым головным концом и кисточкой (стабилизатором) на противоположном конце (для стабилизации полета). В качестве пули могут быть использованы также свинцовые шарики (обычно дробь № 2-4), обернутые в бумагу или вату.
При выстреле из пневматического оружия даже с расстояния нескольких метров такие пули могут причинять тяжелые ранения (повреждения головного мозга через глазницу, разрушение глазного яблока, слепое ранение сонной артерии, проникающее ранение грудной клетки с повреждением сердца и др.). При стрельбе из пневматического оружия повреждения всегда одиночные, раневые каналы слепые. У входной раны не всегда образуется дефект ткани, пуля может действовать клиновидно. Вокруг раны никогда не обнаруживают компонентов, обычно сопутствующих выстрелу из огнестрельного оружия (отложения пороховой копоти, порошинок), что может привести к неправильному выводу о выстреле из огнестрельного оружия якобы с неблизкого расстояния.
Метательные устройства не имеют ничего общего с огнестрельным оружием, кроме отдельных случаев внешней конструктивной схожести. Являясь предшественником огнестрельного оружия («стрелять» - выпускать стрелу), метательное устройство в настоящее время применяется в спорте (арбалеты, луки, ружья для подводной охоты). В качестве повреждающих предметов (ранящих снарядов) выступают стрелы различной конструкции, дротики, гарпуны, кинетическая энергия полета которых создается за счет упругих свойств или самой конструкции (лук), или ее части (резина у ружья для подводной охоты). Повреждения, которые возникают при воздействии стрел и гарпунов, относятся к колотым. Раневые каналы большей частью слепые. В ряде случаев при извлечении стрелы (гарпуна) в глубине раны может оставаться наконечник. Повреждения могут быть значительными, захватывая не только мягкие ткани, но даже плоские кости.
Изучением оружейных ранений мирного времени (ОЧМР) мы стали заниматься с 1990 г. Это обусловлено тем, что до 1990 года, больных с ОЧМР в год поступало не более двух раненых, почему и проблемного интереса они не представляли. После 1992 года количество подобных раненых резко возросло, что потребовало сконцентрировать внимание на особенностях диагностики и лечения подобных пострадавших.
Огнестрельные ранения. Под огнестрельными ранениями подразумеваются ранения, нанесенные из любого огнестрельного оружия или устройства (пистолет, ружье, орудие, мина, самодельное стреляющее устройство и пр.), снаряд из которого (вне зависимости от его типа: пуля, газ, дробь, «сечка», осколки первичные или вторичные и пр.) выбрасывается посредством взрыва взрывчатого вещества (порох, пластит, динамит и др.).
Оружейные ранения. Под оружейными ранениями подразумеваются ранения, нанесенные из любого не огнестрельного оружия или устройства (лук, арбалет, духовое (пневматическое) ружье или пистолет, ружье для подводной охоты, производственные устройства (дюбель) и др.), снаряд из которого, вне зависимости от его типа (пуля, стрела, металлический стержень и пр.), выпускается посредством любого метательного устройства, несвязанного с взрывом (пружина, тетива, сжатый воздух).
Резкое увеличение количества таких пострадавших мы объясняем криминализацией России, когда споры между отдельными группировками «бизнеса» стали решаться не на правовом, а на криминальном поле, а расслоение общества на очень бедных, нищих и очень богатых породило процветающий бандитизм. Приобретение же огнестрельного оружия (в том числе и табельного) не представляет труда.
В мирное время в первые, два часа после ранения в нейрохирургический стационар поступает 78,8% раненых, а позже 7 часов с момента ранения они вообще не поступают или такие поступления единичны и составляют десятые или сотые доли процента.
Это обусловливает два принципиальных положения:
Быстрая, в течение первых часов, доставка раненых в нейрохирургическое отделение приводит к тому, что в специализированный стационар попадают раненые, которые в военное время погибают на поле боя. Это обычно пострадавшие в коматозном состоянии с радиальными, диаметральными (завершенными или не завершенными) ранениями, а также ранениями задней черепной ямки. Эти ранения (особенно задней черепной ямки) относятся к разряду очень тяжелых. Кроме необычно тяжелых огнестрельных черепно-мозговых ранений нанесенных из табельного оружия, в мирное время встречаются и другие особенности огнестрельных ранений.
К особенностям огнестрельных ранений мирного времени относят и ранения из газового пистолета. Выстрелы обычно производят или в упор, или с малого расстояния (1-2 метра). При этом особенно если ранение причинено в область чешуи височной кости, оно может быть проникающим и сопровождаться повреждением головного мозга не только частицами заряда (прокладки типа пыжей) или костными отломками, но и самим зарядом (газом). Степень повреждения мозга зарядом, зависит от состава газа (слезоточивый, нервнопаралитический и пр.). Такое ранение может сопровождаться развитием специфического энцефалита, а присоединившаяся гнойная инфекция может значительно отяжелить состояние раненого.
Специфичны также ОЧМР, нанесенные из гладкоствольного: длинноствольного - охотничьи ружья или короткоствольного - переделанные под дробовой заряд газового пистолета, или дробового пистолета иностранного производства. Заряд такого пистолета чаще всего содержит дробь № 9 – «бекасинник».
Ранения, нанесенные с малого расстояния (до 2 метров) могут быть проникающими и сопровождаться повреждением твёрдой мозговой оболочки и вещества мозга, как самим зарядом, так и костными отломками. Дробовой заряд обычно глубоко в мозг не проникает, располагается компактно в корковых отделах мозга, хотя отдельные дробины могут проникать и достаточно глубоко в белое вещество.
Тяжесть огнестрельных ранений нанесенных их охотничьего длинноствольного не нарезного оружия зависит от калибра ружья, сверловки его ствола (цилиндр, чок, получок) и заряда (дробь, пуля). Здесь применяют дробь разного калибра, чаще всего № 3 и большего, вплоть до картечи. Такой заряд, выпущенный с малого расстояния, при попадании в тело человека, ведет себя как разрывная пуля, причиняя глубокую, рваную рану с массивным повреждением вещества мозга.
Возможны и иные ранения, нанесенные из самопалов, обычно изготовленными кустарно и подростками. Такое устройство представляет собой металлическую гладкоствольную трубку, наглухо заделанную с одной стороны (казенная часть) и имеющую отверстие для запала. Пороховым зарядом может быть как порох (чаще всего охотничий или извлеченный из боевых патронов), а также и самодельное взрывное вещество (смесь селитры, толченого угля, серы, порошка марганцовокислого калия и иных ингредиентов в произвольной пропорции). Оружие крайне неустойчивое, опасное для применения, часто взрывается в руках стреляющего. Несовершенство такого оружия приводит к тому, что почти одинаково часто из него вылетает как заряд («сечка», дробь, стальные шарики), так и казенная часть (последняя в голову стреляющего).
При выстрелах с ближнего расстояния огнестрельная рана осложняется ожогами термическими и химическими, особенно если в состав взрывной смеси входит марганцово-кислый калий. Такие ожоги могут привести к трудно поддающемуся лечению токсическому энцефалиту.
Проникающие ранения черепа могут возникать при выстрелах из « безобидного» неогнестрельного оружия. Такие ранения достаточно часты при выстрелах с близкого расстояния из пневматического («духового») оружия, особенно если оно заряжено стальными шариками или свинцовыми пулями, а оружие автоматическое и в голову попадает сразу несколько зарядов (особенно в чешую височной кости).
Не менее серьезными черепно-мозговыми ранениями могут быть ранения, нанесенные стрелой, выпущенной из лука. Стрела, выпущенная из арбалета, может пробить грудь взрослого лося насквозь. Попадая в череп человека, она может причинить диагональное (радиальное) проникающее ранение черепа.
В диагностике ОЧМР решают две основные задачи:
При всех обстоятельствах (возможность быстрого после ранения) оказания специализированной медицинской помощи имеет первостепенное значение.
Основным принципом хирургического лечения оружейных ран черепа и мозга является их ранняя, радикальная санация путем первичной хирургической обработки с удалением всех инородных тел, жидкой крови и кровяных сгустков, мозгового детрита и некротизированных тканей мозга с активным дренированием раны, свободной пластикой твердой мозговой оболочки и зашиванием раны наглухо (вокруг дренажа).
При хирургической первичной обработке оружейного ранения необходимо помнить, что наиболее инфицированными инородными телами мозга (в течение первого полугодия), являются костные отломки, частицы головного убора, а не сама пуля. Поэтому действия хирурга должны быть направлены на удаление всех инородных тел. Погоня «за пулей» не является самоцелью операции, хотя ее удаление (вместе с другими инородными телами) желательно. Кроме того, не следует забывать, что раневой канал не является гладкостенной трубкой. Благодаря тому, что при прохождении через мозг возникает временно пульсирующая полость, происходит растрескивание мозга на расстоянии от основного раневого канала. Вследствие этого от основного раневого канала, на всем его протяжении отходит множество микротрещин направляющихся в глубину, в вещество мозга. Эти трещины инфицированы также как и основной раневой канал.
Следует также иметь в виду, что инородные тела (костные отломки, волосы, части головного убора и пр.) у входного отверстия внедряются вглубь черепа и мозга, а у выходного, наоборот, в мягкие ткани, в покровы черепа. Основная масса инородных тел (кроме пули) концентрируется в полости черепа у входного отверстия на глубине до 5-7 см. Погоня за отдельными дробинами, находящимися в глубине мозга, в его ядрах или желудочках далеко не всегда целесообразна. Следует учитывать, что при этом само хирургическое вмешательство может причинить травму большую, чем само оружейное ранение. В то же время, чем радикальнее произведена первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, тем меньше шансов возникновения гнойных осложнений (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, гнойный вентрикулит) – одной из основных причин летальности при ОЧМР.
Введение
Пулевые и дробовые ранения чрезвычайно многообразны. Многообразие обусловлено различными типами применяемого оружия, калибром оружия, типом боеприпаса, расстоянием выстрела, траекторией поражения.Часто дробь и пули от пневматического оружия в поверхностных мягких тканях на рентгенограммах кошек и собак являются случайной находкой, не имеющей клинического значения. Но бывают и случаи, требующие вмешательства хирурга.
Понятие о кинетическом оружии
Все оружие, воздействующее на цель посредством выстреливаемых твердых поражающих элементов, называется кинетическим. Поражающие элементы передают объекту свою кинетическую энергию или ее часть. От количества переданной энергии зависят повреждения.Формула кинетической энергии известна из школьного курса физики: E=(mv2)⁄2, где m – это масса пули,
а v – ее скорость. В системе СИ масса берется в килограммах, а скорость – в метрах в секунду, в результате получается энергия в Джоулях.
Начальная кинетическая энергия пули в момент вылета из ствола называется дульной энергией. Это базовая характеристика, позволяющая оценить мощность оружия. В процессе полета пуля движется по инерции, тормозится, преодолевая сопротивление воздуха, ее скорость и кинетическая энергия уменьшаются.
По способу производства выстрела и разгона поражающих элементов кинетическое оружие можно разделить на огнестрельное, пневматическое и метательное. Огнестрельное оружие для разгона поражающего элемента и производства выстрела использует давление продуктов взрывообразного сгорания пороха или иного метательного взрывчатого вещества. В пневматическом оружии для разгона поражающего элемента и производства выстрела используется давление сжатого газа (например, воздуха). Действие метательного оружия основано на использовании мускульной силы человека, силы тяжести, упругих свойств материалов.
Примерные характеристики различных типов оружия приведены в таблице 1.
Раневая баллистика и раны
Движение снаряда в тканях организма и механизмы образования повреждений изучаются раневой баллистикой. Объем и степень повреждения тканей зависят от множества факторов, определяемых баллистическими характеристиками ранящих снарядов. Значение имеют скорость снаряда, его масса, форма, устойчивость движения, деформация, угол встречи с целью и т.д. Решающее значение имеет величина переданной тканям энергии.В механизме образования раны значение имеют четыре фактора:
1. Воздействие ударной волны. В момент соприкосновения пули с поражаемыми тканями тела происходит уплотнение среды, вызванное ударной волной, которая распространяется впереди пули (со скоростью звука в тканях – 1465 м/с).В результате прямого действия ранящего снаряда возникает раневой канал, представляющий собой проникающую щель неправильной формы, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей, а также фрагментами самого снаряда. Следствием всех факторов ударного воздействия является первичный некроз участков ткани, прилежащих к зоне раневого дефекта. Эти ткани сразу утрачивают жизнеспособность и должны быть полностью иссечены и удалены во время первичной хирургической обработки. Ткани, получившие молекулярное сотрясение из-за эффекта кавитации, входят в потенциальную область вторичного некроза. Это ткани с многочисленными микрокровоизлияниями и внутриклеточными деформациями. Обширность этой области зависит от многих факторов. В частности, от количества энергии бокового удара снаряда, переданной тканям, и от характера временно пульсирующей полости в тканях вследствие эффекта кавитации. Вторичный некроз тканей – динамично развивающийся во времени процесс, масштабы которого зависят от хирургической обработки раны и лечения.
2. Прямое поражающее действие ранящего снаряда. То есть разрушение тканей на пути прохождения пули с образованием раневого канала.
3. Воздействие энергии бокового удара. Является значимым при скорости пули около 300 м/с и более. Когда ранящий снаряд проходит через ткани, последние вслед за ним смещаются в стороны, и образуется временно пульсирующая полость (ВПП), размеры которой, в зависимости от кинетической энергии, переданной тканям, превышают диаметр снаряда в 10–25 раз. Продолжительность существования ВПП превышает время прохождения снаряда через ткани в 1000–2000 раз. Эта полость за доли секунды успевает совершить несколько сотен пульсаций, выбрасывая обрывки тканей по ходу и против хода пули.
4. Воздействие воздушной струи, сопровождающей полет снаряда. Вихревым потоком воздуха, идущим за снарядом, в раневой канал затягивается пыль, частицы шерсти и кожи.
В силу неравномерного растяжения мышечных волокон раневой канал в мышцах может быть непрямолинейным. На границах тканей с разной плотностью ранящий снаряд может менять траекторию движения. При встрече ранящего снаряда с более плотными преградами (например, костью) происходит максимальная передача кинетической энергии тканям по типу взрыва. В результате этого образуются множественные вторичные ранящие снаряды (частицы первичного и частицы поврежденной кости), которые усугубляют тяжесть ранения и образуют дополнительные раневые каналы.
Огнестрельные ранения подразделяют на сквозные и слепые. Сквозное ранение возникает при прохождении пули с высокой кинетической энергией насквозь через тело. При этом наблюдается наличие входного и выходного отверстий. Входное отверстие небольшое, с ровными краями, меньше калибра пули. Выходное отверстие может превышать калибр пули в разы, края выходной раны рваные, неровные, расходящиеся в стороны. Слепые ранения возникают при попадании пуль менее мощных боеприпасов, прохождении пули через кости, ранении пулей на излете. При таких ранениях входное отверстие также достаточно небольшое и ровное. Слепые ранения обычно характеризуются множественными внутренними повреждениями.
Законы раневой баллистики распространяются не только на пули, но и на осколки, шарики, картечь и дробь, однако последние благодаря своей неправильной форме и беспорядочному полету, несмотря на большую начальную скорость, быстро теряют ее.
Понятия, характеризующие боеприпасы по их воздействию на организм
Проникающая способность (пробивное действие) – способность пули проникать сквозь преграду. Определяется путем, пройденным пулей по баллистической траектории в преграде (то есть внутри цели после попадания в нее). Зависит от массы и скорости пули, типа пули (геометрии, материала, конструкции и др.), а также от баллистической устойчивости (способности пули сохранять без изменения свое положение) при движении внутри цели.Останавливающее действие (останавливающая способность) – характеристика пули, определяющая степень потери целью способности к нападению или передвижению. Высокое останавливающее действие пули предполагает прежде всего быстрое выведение цели из строя, но не обязательно летальный исход. Останавливающее действие зависит от скорости, калибра, массы, геометрии и конструктивных особенностей конкретного типа пули и наиболее важно для оружия ближнего боя (пистолета, револьвера, гладкоствольного ружья). Останавливающее действие пули тем сильнее, чем скорее нарушаются функции живого организма после ее попадания, что непосредственно зависит от степени поглощения целью кинетической энергии пули и потому наиболее резко выражено у тупоконечных пуль. Имеет значение и способность пули деформироваться при проникновении в ткани: безоболочечные свинцовые пули сплющиваются и останавливаются раньше твердых оболочечных.
Убойное действие пули (поражающая способность) – характеристика пули, описывающая вероятность причинения смерти при попадании в живую цель. Убойное действие не тождественно останавливающему действию пули. Высокоскоростные пули небольшого калибра обладают хорошей поражающей способностью по живой цели (высоким пробивным и достаточно высоким убойным действием), но невысоким останавливающим действием. Пули могут быть сконструированы так, что при попадании в мягкие ткани они деформируются, существенно увеличивая свой диаметр, это сделано для повышения поражающей способности, такие пули называют экспансивными.
Виды оружия, боеприпасов и особенности повреждений
При стрельбе из гладкоствольного оружия (охотничьи ружья) могут использоваться дробь и пули. После выстрела дробовой заряд обычно летит единой компактной массой на расстояние в один метр, затем от него начинают отделяться отдельные дробины, через 2–5 м дробовой заряд полностью рассыпается. Дальность полета дроби составляет 200–400 м. Степень рассеивания дробового заряда определяет особенности дробовых поражений при различных расстояниях выстрела. Пули для охотничьих патронов могут быть круглыми (в форме шара), турбинными (чаще это цилиндр с ребрами или отверстием по оси), стрелочными (в задней части есть стабилизатор).В нарезном огнестрельном оружии, к которому относят охотничьи винтовки и карабины, различные виды табельного и боевого оружия, используются пули, имеющие оболочку из медного сплава или стали. В малокалиберном оружии могут применяться свинцовые безоболочечные пули. Малокалиберным называют оружие калибра менее 6,5 мм, нормального калибра – от 6,5 до 9 мм, крупнокалиберным – от 9 до 20 мм.
В пневматическом оружии в качестве боеприпасов обычно используются свинцовые пули или шарики, покрытые медью или латунью. Распространены пневматические винтовки и пистолеты калибра 4,5; 5,0; 5,5; 6,35 мм с дульной энергией до 7,5 Дж, такое оружие не требует лицензии, продается свободно. Более мощные винтовки с дульной энергией до 25 Дж относятся к спортивному или охотничьему оружию, для его покупки требуется разрешение на хранение или ношение гражданского оружия. Пуля, выпущенная из оружия такого класса, может вызывать повреждения, практически не отличимые от повреждений, вызванных применением огнестрельного оружия с аналогичными пулями или дробью. Существуют пневматические винтовки с дульной энергией выше 25 Дж.
В качестве поражающего элемента в травматическом оружии используются пластиковые или резиновые пули. Большинство из них рентгеноконтрастны, но встречаются пули из пластика, практически не отличающегося по рентгеновской плотности от мягких тканей. Для повышения поражающей способности многие модели пуль снабжены металлическим сердечником. Примеры пуль для различных типов оружия приведены на рис. 1.
Несколько клинических случаев
1. Собака. 8 лет. Спастический паралич тазовых конечностей с отсутствием глубокой болевой чувствительности (фото 1).Слепое ранение позвоночного канала пулей от пневматического оружия калибра 5,5 мм. На рентгенограмме определяется тень деформированной металлической пули в проекции дужки 7-го грудного позвонка. На компьютерной томографии определяется металлическая пуля в позвоночном канале, характерные артефакты от металлического тела. Повреждения костей нет, пуля проникла в позвоночный канал через фораминальное отверстие.
Эвтаназия. Вскрытие. Раневой канал спавшийся, с небольшим количеством крови. Ламинэктомия. Небольшая гематома в области фораминального отверстия. Разрыв твердой спинномозговой оболочки. Пуля и частицы шерсти под твердой оболочкой. Миеломаляция в зоне ранения.
2. Собака. Слепое пулевое ранение области угла нижней челюсти справа (фото 2).
Округлое отверстие в коже. Голова наклонена вправо. Вестибулярный синдром. На рентгенограмме определяются множественные частицы металла.
При томографии выявлены множественные частицы металла по ходу раневого канала. Перелом правой суставной ветви и правого мыщелка нижней челюсти. Сильный отек с сужением просвета носоглотки. Перелом правой крыловидной кости. Жидкость в правой барабанной полости. Небольшое количество свободного газа в межфасциальных пространствах шеи и средостении.
3. Собака, 4-5 лет. Вялый паралич тазовых конечностей. Круглое отверстие на коже поясницы справа (фото 3).
Рентгенография: выявлены множественные частицы металла. Компьютерная томография: металлические частицы по ходу раневого канала в мышцах поясницы и спинном мозге; переломы дужки L3 слева и справа, без смещения позвонков и сужения просвета позвоночного канала.
Гемиламинэктомия L3-L4; обширный дефект твердой спинномозговой оболочки; обширная гематома в просвете позвоночного канала на уровне L3-L4. На всем протяжении L3-L4 спинной мозг утрачен.
4. Собака. Ранение травматической резиновой пулей с металлическим сердечником (фото 4). Это пуля боеприпаса 18×45, использующегося в бесствольных травматических пистолетах «Кордон» и «Шаман» производства компании «А+А».
Слепое ранение плеча. Перелом плечевой кости, большое количество осколков. На рентгенограмме определяется тень травматической резиновой пули с металлическим сердечником в мягких тканях плеча, проксимальнее зоны перелома. Сильный отек.
Литература:
1. Федеральный закон «Об оружии», N 150-ФЗ от 13.12.1996.2. Попов В. Л., Шигеев В. Б., Кузнецов Л. Е. Судебно-медицинская баллистика. – М., «Гиппократ», 2002.
3. Гуманенко Е. К. Военно-полевая хирургия. Учебник. СПб, «Фолиант», 2004.
4. Озерецковский Л. Б., Гуманенко Е. К., Бояринцев В. В. Раневая баллистика. СПб, Издательство журнала «Калашников», 2006.
5. Авдеев А. И. Характер поражения из пневматического оружия биологических и небиологических объектов. Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития. Материалы науч.-практ. конф., посв. 50-летию МКО БСМЭ Моск. обл., Москва, 2013.
6. Озерецковский Л., Гребнев Д., Головко К., Альтов Д. Травматический диагноз. Журнал «Калашников» №8, 2009.
7. Morgan J. P., Wolvekamp P. Atlas of Radiology of the Traumatized Dog and Cat. The Case-Based Approach. Second Edition. Schlütersche, 2004.
8. Les R. Folio. Combat Radiology. Diagnostic Imaging of Blast and Ballistic Injuries. Springer, 2010.
Рубрика: Визуальная диагностика