Лена Каримова:
Передача «Медицинское право» и я, её ведущая Каримова Лена. Тема сегодняшнего эфира: «Врачебная комиссия, вопросы и ответы». Сегодня со мной будет вести передачу замечательный специалист Кузьмин Станислав Борисович, старший преподаватель кафедры медицинского права Сеченовского университета, заместитель директора по внешним коммуникациям национального института медицинского права. Сегодня у нас в студии гость Анжелика Павловна Ремез, медицинский судебный юрист, конфликтолог, управляющий партнер юридической группы «Ремез, Печерей и партнёры».
Сегодня мы поговорим о врачебной комиссии. Протокол врачебной комиссии, пожалуй, это единственный документ, предусмотренный законодательством Российской Федерации, который отражает правовое мнение медицинской организации. Протокол врачебной комиссии приобщается к медицинским документам, к материалам уголовного, гражданского дела. Пациент получает медицинскую помощь в медицинской организации у специалистов разных направлений, и каждый специалист ставит свой диагноз, и лечит свой диагноз. Но пациент у нас один и здоровье у него одно, и состояние здоровья у него одно. Конечно, решение и анализ оказания медицинской помощи должны решаться комиссионно специалистами нескольких профилей, тех, которые оказывали пациенту медицинскую помощь. Кроме того, когда есть заключение патологоанатома о расхождении клинического и патологоанатомического диагноза, мы тоже должны понимать, что само по себе расхождение клинического и патологоанатомического диагноза не может свидетельствовать о том, что медицинская помощь оказана некачественно или ненадлежащим образом. То есть морфология и клиника могут расходиться и, конечно же, врач одной специальности, патологоанатом, не может решать вопросы качества медицинской помощи.
Станислав Борисович, насколько актуальна тема врачебной комиссии в медицинской организации?
Станислав Кузьмин:
Мне хотелось бы затронуть, наверное, одни из самых основных вопросов, которые мы точно будем обсуждать. Прежде всего, сделать акцент на прикладном характере решения врачебной комиссии, потому что, как вы уже подчеркнули, это объективное мнение медицинской организации, медицинского сообщества, той организации, которая оказывала медицинскую помощь пациенту, это объективная оценка действий всех работников данной медицинской организации с отсылкой к регулирующим данную деятельность нормативно-правовым актам. Только тогда это решение имеет легитимный характер и имеет свой вес не только при решении конфликтных ситуаций в досудебном порядке, но и имеет, зачастую, даже решающее значение при разбирательствах в суде. Это, можно сказать, реальная форма защиты для медицинской организации, показать, насколько сама медицинская организация заботится о качестве медицинской помощи, что она делает для того, чтобы обеспечить это качество. Мне кажется, мы должны сделать основной акцент на это в нашей передаче.
Лена Каримова:
Кроме того, кто, кроме медицинской организации, заинтересован в анализе оказания медицинской помощи, в безопасности и качестве медицинской деятельности, именно в качественном разборе? Мне кажется, это первоочередная задача.
Анжелика Павловна, скажите, пожалуйста, начиная с азов, что из себя представляет врачебная комиссия или подкомиссия врачебной комиссии, и какими нормативно-правовыми актами регулируется деятельность комиссии либо подкомиссии?
Анжелика Ремез:
Основные нормативно-правовые акты, которые регулируют деятельность врачебной комиссии, а также её подкомиссии (сейчас объясню, в чём её функции), это приказ 502Н министерства здравоохранения от 5 мая 2012 года, который так и называется: «Об утверждении правил создания деятельности врачебной комиссии медицинской организации». В разделе 4 этого приказа есть перечень вопросов, которые компетентны решать врачебные комиссии. Что значит подкомиссия самой такой комиссии? Это возможность медицинской организации, её руководства, председателя, делегировать заместителям своим, руководителям подкомиссии, разделить вопросы, перечень которых достаточно большой. По-моему, 20 или 24 вопроса в 4-м разделе, и он может их разделить на подкомиссии, соответственно. Одна подкомиссия, например, занимается листками трудоспособности. Другая подкомиссия занимается решением обращений граждан, жалоб, подобных вопросов. Таким образом можно разделить, делегировать полномочия, тогда получается всё очень аккуратно и складно.
Лена Каримова:
Анжелика Павловна, мы делегируем подкомиссиям свои определённые функции. А если, допустим, медицинская организация имеет множество филиалов, и они находятся в разных точках города или раскиданы, то может ли быть комиссия в головном офисе, в административном корпусе, а, например, в хирургическом своя подкомиссия, в акушерско-гинекологическом - своя? Потому что есть же многопрофильные больницы, где не смогут специалисты ездить в административный корпус.
Анжелика Ремез:
Здесь я как ещё и корпоративный специалист, хотела бы задать вопрос: каким образом организована филиальная система у такой организации? Если в действительности это одно юридическое лицо и это включённые подразделения, тогда, действительно, в медорганизации единая врачебная комиссия. Если это группа компаний под единым брендом, которую составляют собой отдельные юридические лица или отдельные филиалы, кстати, тоже как вариант, у них, у филиалов может быть отдельная врачебная комиссия, тогда это отдельно. Если это единое юридическое лицо с подразделениями, по моему мнению, если смотреть 502-ой приказ, он таких нюансов не отражает, и Федеральный закон 323 «Об основах охраны здоровья граждан» тоже об этом не говорит. Но, как я вижу эту систему? Я вижу, что всё-таки председательствующая часть комиссии - это головная компания, но обязательно в рассмотрении тех или иных вопросов должны участвовать члены комиссии, являющиеся медицинскими работниками на местах. Здесь вопрос только, например, в территориальной удалённости, встаёт вопрос подписания. У нас в правовой практике, в том числе и в нотариальной практике давно уже есть такая возможность, подписать с одной стороны, потом пересылка. Я сейчас говорю не про электронную подпись. Электронная подпись - это электронно-цифровой код, который сейчас активно вводится. То есть проведение с видеозаписью онлайн заседания комиссии, с сохранением видеозаписи и подписание сторонами, с пересылкой другой стороны на подписание результата протокола - это первый способ. Второй способ, конечно, если есть электронно-цифровые подписи, которые уже используются, то можно и с их помощью оформить.
Лена Каримова:
Анжелика Павловна, я правильно понимаю, исходя из 48 статьи Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» мы говорим о том, что есть врачебная комиссия и есть консилиум врачей. Принципиальные отличия консилиума и комиссии всё-таки есть, не нужно смешивать эти понятия, не нужно их заменять друг другом?
Анжелика Ремез:
Да, это разное, у них разные функции, в первую очередь разные формы собрания. Если врачебный консилиум собирается больше по текущим вопросам, быстрому, оперативному их решению, то врачебная комиссия рассматривает ряд вопросов, в которых, например, уже физически нового пациента быть и не может. Например, консилиум собирается вокруг пациента, который ещё находится в медучреждении, в этой организации, и решает вопрос о состоянии пациента и принятии консилиумом совокупно дальнейшего решения о том, какое лечение продолжить. Комиссия другие вопросы решает, всё-таки.
Лена Каримова:
Кто входит в состав комиссии?
Анжелика Ремез:
Возглавляет врачебную комиссию председатель. Если мы будем читать Приказ 502, это председатель, у него заместитель, один или два, если мы говорим об одной комиссии в одном собрании. Обязательно должен быть секретарь, который ведёт записи, и члены комиссии. Встал логичный вопрос, сколько должно быть членов комиссии. В прежнем своём материале я упоминала, что в составе может быть не менее 4 человек. Это председатель, один-два заместителя, члены комиссии и секретарь. Однако, если мы будем дословны, а с точки зрения юридической техники нормативно-правовые акты читаются максимально дословно и скрупулёзно, до запятой и до буквы, то в 15 разделе данного приказа указано, что решение на комиссии принимается двумя третями членов. Теперь давайте, снова вернёмся к составу, будем также дословно читать, состав: председатель, заместители, члены. Сам порядок говорит о членах, то есть председатель и заместители - это не члены. Они входят в состав ВК, но членами не являются, хотя с точки зрения участия они члены, участники этой комиссии. Получается, из этой простой арифметики выходит так, что у нас должно быть три члена комиссии, чтобы собиралось две трети, как минимум. Итого: председатель, зампредседателя 1 или 2, допустим, 1, три члена комиссии и секретарь. 6 человек, минимум, получается, должно входить в состав. И вот привет… В маленькой организации где же взять столько народа?
Станислав Кузьмин:
На самом деле, мы сейчас пришли к самому интересному вопросу. Наверное, еще и предыдущий вопрос затронут, об организации комиссий в различных филиалах, о роли локальных актов, насколько они важны. У нас есть основополагающий Федеральный закон, Приказы министерства, но обязательно их нужно под себя адаптировать, потому что в зависимости от формы организации, собственно говоря, зависит, как будет функционировать то или иное подразделение. В данном случае как раз, если мы говорим о врачебной комиссии, мы сами для себя должны решить, как она будет у нас функционировать, как она будет функционировать в соответствии с работой филиалов, как они будут между собой взаимодействовать для максимальной эффективности деятельности данной комиссии. Поэтому, лишний раз делаем акцент на том, что нужно не просто принимать на себя какие-то приказы сверху, они обязательно должны быть адаптированы, исходя из условий, конкретных условий каждой конкретной медицинской организации. Это категорически важно. Тогда эти приказы и законы становятся максимально выполнимыми, они становятся работающими только в этом случае.
Анжелика Ремез:
Да, в том числе. Получается, те вопросы, как отрегулировать на месте момент подписания протоколов, когда всё раскидано…
Чтобы приказы и законы были выполнимыми и работающими, их необходимо адаптировать под конкретные условия медицинской организации.
Станислав Кузьмин:
Конечно, это нужно решать только у себя.
Анжелика Ремез:
Когда сам порядок этого не предусматривает, мы можем в силу непротиворечащих норм установить свои правила, совершенно согласна.
Станислав Кузьмин:
Конечно, конечно, каждый принимает решение, как знает. Эти моменты нужно как раз регулировать внутри. Только тогда эти нормативно-правовые акты становятся максимально эффективными.
Лена Каримова:
Станислав Борисович, получается, предложения и рекомендации Росздравнадзора по внутреннему контролю качества применимы также и к деятельности врачебной комиссии? То есть к созданию алгоритмов работы врачебной комиссии, которые установлены локальными нормативно-правовыми актами?
Станислав Кузьмин:
Наверняка, конечно. Во всяком случае, к ним нужно подходить именно точно так же, с пользовательской позиции, понимаете, брать из них то, что именно, правда, будет работать. Тогда мы получаем положительный результат. Только в этом случае.
Анжелика Ремез:
Но при этом мы должны понимать, что наши внутренние изменения, алгоритм не должен противоречить требованиям, которые устанавливают вышестоящие.
Станислав Кузьмин:
Нет, естественно. Здесь, опять же, основной принцип иерархии нормативно-правовых актов. Мы что-то можем позволить, расширить, но ни в коем случае не сужая возможностей, которые позволяют нормативно-правовые акты, которые находятся выше по юридической силе. Это основные принципы и подходы.
Анжелика Ремез:
Станислав Борисович, в 502-м приказе это нормирование по составу председатель, зампредседателя и так далее, если иное не установлено внутренне, получается, это не диспозитивная норма, это императив. Получается, в этой ситуации мы не можем никак отрегулировать количество участников внутренними актами.
Станислав Кузьмин:
Смотря, каково количество сотрудников вообще. Разные же бывают организации, где, может быть, собрать комиссию в таком количестве категорически сложно, наверное.
Анжелика Ремез:
Тогда очень часто возникает вопрос о том, можно ли привлекать со стороны, приглашённые специалисты.
Станислав Кузьмин:
В данном случае, как раз, мне кажется, нет, потому что это внутренние вопросы данной организации. Привлекать кого-то извне - это уже будет врачебная комиссия не данной организации.
Лена Каримова:
Разглашение врачебной тайны у нас же допускается в вопросах качества и безопасности медицинской деятельности. Может, всё-таки возможно приглашать стороннего специалиста, если речь идёт по вопросам качества и безопасности?
Станислав Кузьмин:
Если только узкопрофильный специалист, который поможет решить какой-то конкретный вопрос. Но это, опять же, нужно решать локальными актами, я считаю, обосновывая, почему мы привлекаем того или иного специалиста, который не является сотрудником данной организации. Вполне объяснимо, мне кажется. Только такой выход, наверное. В любом случае, это объяснение должно быть регулировано внутриорганизационными локальными нормативно-правовыми актами. Только так.
Анжелика Ремез:
Я с точки зрения правовой практики тоже не вижу препятствий привлечению специалистов со стороны. По поводу входного ценза во врачебную комиссию необходимо, как минимум, предусмотреть локальными актами брать с медицинского работника, который привлекается в качестве члена комиссии со стороны, так скажем, входную запись о том, что соблюдение врачебной тайны будет сохраняется. Я лично проблем законодательных не вижу.
Станислав Кузьмин:
Естественно, это нужно оформлять, ставить на букву закона. Мне кажется, здесь нет никаких противоречий. Они всегда будут решаться тогда, когда в организации будут адаптировать нормативно-правовые акты под себя. Нюансы каждой конкретной медицинской организации и будут подвигающим фактором, требующим от самой организации регулировать те или иные вопросы, вот и всё.
Лена Каримова:
Продолжим разговор о составе врачебной комиссии. Анжелика Павловна, Вы упоминали такого участника в составе, как секретарь врачебной комиссии. У секретаря врачебной комиссии есть свои функции, свои обязанности, он тоже выполняет определённую немаленькую роль. Кто может быть по специальности секретарём врачебной комиссии? Может ли это быть средний медицинский персонал, или младший медицинский персонал? Может быть, секретарь главного врача? Кто может являться секретарём врачебной комиссии?
Анжелика Ремез:
Очень интересный вопрос. Вы меня, конечно, немножко им ошарашили. В приказе есть пункт 17 о том, что секретарь врачебной комиссии вносит принятое решение в медицинскую документацию пациента, а также в журнал. В нашем недавнем разговоре Вы упомянули о том, что у контролирующих органов есть оспаривающая судебная практика и наказание в случае, если секретарь не медицинский работник. Правильно понимаю, что есть такая практика? У меня лично такой практики не было.
Лена Каримова:
Да, я слышала из докладов на конференции, в том числе, что не допускается.
Анжелика Ремез:
Не допускается. Но это, видимо, мнение Росздравнадзора по данной части. Но, если исходить от обратного, например, 17 пункт: секретарь вносит в медицинскую документацию пациента записи. В медицинскую документацию у нас кто имеет право вносить записи? Медицинские работники, кроме оформления титульного листа. Кстати, на ресепшене тоже медицинские работники. В данной ситуации нигде в приказе прямо не прописано, что он должен быть врачом с высшим профессиональным медицинским образованием.
Лена Каримова:
Всё-таки, Вы считаете, что работник со средним медицинским образованием может выполнять функцию секретаря?
Анжелика Ремез:
Моё мнение как юриста, как практика - да. Опять же, я ссылаюсь на 13 пункт, в котором перечислены функции секретаря врачебной комиссии. Хочу отметить отдельно, что, согласно юридической технике составления документов, это отдельный пункт, отдельно говорится про председателя, отдельно говорится про состав, про членов и прочих, а про секретаря идёт отдельно, перечислены функции. Например, составление планов и графиков, подготовка материалов для заседания, подготовка документации, которая выкладывается на изучение, уведомление членов, письменные приглашения. Все эти действия может осуществлять и средний медицинский персонал. Я не вижу нигде законодательного закрепления, прямого требования о том, чтобы секретарь был с высшим медицинским образованием, врачом.
Лена Каримова:
Я вернусь к теме нашей прошлой передачи и нашему гостю, уважаемой Светлане Михайловне Саяпиной, которая прямо делала упор на то, что публичное право характеризуется тем, что разрешено то, на что есть прямое указание в законе. В законе есть прямое указание, это пункт 8 приказа 502Н, где говорится, что врачебная комиссия состоит из председателя и секретаря, то есть, врачебная комиссия состоит из секретаря. Дальше мы читаем пункт 12: «В состав врачебной комиссии включаются заведующие, врачи-специалисты». То есть, секретарь входит в состав, и в состав входят заведующие структурными подразделениями и врачи-специалисты. Вернёмся к части 1-ой 48 статьи 323 Федерального закона, «Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации». То есть нет прямого указания в законе, что секретарь врачебной комиссии может являться средним медицинским работником. Поэтому, всё-таки, моё мнение такое, что должен быть врач.
Анжелика Ремез:
Я бы сказала, скорее, что это принципы не публичного права, а принципы административного права. Если в гражданском праве у нас разрешено всё, что не запрещено, а в административном запрещено всё, что прямо не разрешено, то в данном случае, если дословно смотреть на все эти нормы, если читать так до буквы, и, более того, здесь везде стоит точка, то есть списки закрыты, то - да, можно и придраться. Можно и придраться к тому, что это должен быть врач, но вопрос спорный. Я, конечно, не могу судить законодателя, когда он писал эти приказы, я считаю, что, скорее всего, это идёт недоработка приказа, какое-то определённое упущение.
Станислав Кузьмин:
Во всяком случае, жёсткого ограничения нет и поэтому, наверное, в положении о врачебной комиссии локальным актом как раз эти аспекты должны оговариваться, мне кажется, это вполне решаемо. Здесь ограничений как раз и не должно быть.
Лена Каримова:
На самом деле, очень интересный вопрос и обидно будет медицинской организации, что именно за это нарушение, которого нет, могут быть наложены штрафные санкции. Поэтому каждая медицинская организация должна оспаривать своё право на включение в состав врачебной комиссии того или иного работника.
Анжелика Ремез:
Вообще, мы в этой ситуации, в назначении штрафных санкций, если честно, идём по кривому немножко пути. Если мы говорим, кто может вообще так пристально рассматривать состав врачебной комиссии, не говоря о его результатах, а именно пристальный процессуальный момент, мне кажется, это больше всего страховые компании, те же листки нетрудоспособности и так далее. Это не самые лучшие на сегодняшний день подход и практика в нашей медицинской деятельности. Я думаю, что если таковое имеется, то это только желание снизить выплаты и наложить штрафные санкции. Не самая лучшая мотивация.
Лена Каримова:
Анжелика Павловна, расскажите нам, пожалуйста, о функциях, или, если этих функций достаточно много, о самых, может быть, главных функциях, которые выполняет врачебная комиссия в своей деятельности.
Анжелика Ремез:
Мне, как непосредственно судебному специалисту-процессуалисту, очень важна 23-я функция из 4 раздела - рассмотрение обращений граждан с жалобами по деятельности, по оказанию медицинской помощи, медицинских услуг.
Лена Каримова:
Да, сразу спрошу. Рассмотрение жалоб обращений по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам медицинской организацией, рассматривается в соответствии с законом об обращении граждан, или, всё-таки, с законом о защите прав потребителей? Потому что тоже возникают споры, как и по вопросу секретаря врачебной комиссии. Один берег говорит о том, что это закон об обращении граждан, другой берег говорит, что это закон о защите прав потребителей. Может быть, истина где-то посередине, а может быть, прав только один из участников такого спора? Скажите нам, пожалуйста, чем руководствоваться?
Анжелика Ремез:
Знаете, если истина где-то посередине, то все потонут посередине этой реки. Надо докричаться одному берегу до другого просто. Суть в том, что, однозначно, это закон о защите прав потребителей, десятидневный срок на ответ на запросы граждан. Почему здесь не подходит закон об обращении? Всё очень просто, статья 1, тут, практически, любой нормативный акт, который мы берём, нужно сразу смотреть зону его применения. «Настоящий Федеральный закон регулируется правоотношением, связанным с реализацией … закреплён за ним на обращение в государственные органы и органы местного самоуправления, а также устанавливается порядок рассмотрения обращений граждан государственными органами, органами местного самоуправления и должностными лицами». У нас медицинские организации не входят в число государственных органов. Это организации, оказывающие услуги населению.
Лена Каримова:
Но, может быть, она осуществляет публично значимые функции?
Анжелика Ремез:
Не согласна, это не публично значимые, это очень частные правовые отношения как раз, именно с учетом того, что идёт техническое сотрудничество врача и пациента.
Лена Каримова:
Может быть, если не госорганы и муниципальные, то это иные учреждения, на которые возложены публично значимые функции?
Анжелика Ремез:
Не соглашусь, опять же. Тогда можно следующим образом подойти к этому вопросу. «Установленный порядок настоящим законом, связанный с рассмотрением, если иными законами не предусмотрено…» В общем, если нет иных законов, предусматривающих те или иные правоотношения. В данном случае у нас есть закон о защите прав потребителей. Кстати, если мы будем брать на чашу весов, например, закон о защите прав потребителей, то этот потребительский как-то выскакивает всегда вперёд. Ещё в своё время Конституционный Суд сказал, что «Жизнь и здоровье человека есть наивысшее благо и ценность, в отсутствие которого все остальные ценности просто теряют свой смысл». Поэтому у нас личное здоровье считается номером один, и поэтому срок меньше ответа.
Лена Каримова:
Да, 84 статья 323 закона, в которой говорится, что платные медицинские услуги подчиняются закону о защите прав потребителей. Постановление Пленума Верховного суда говорит о том, что ОМС и ДМС рассматриваются с точки зрения закона о защите прав потребителей. Я могу ошибаться, коллеги, но, насколько я знаю, ни законом о защите прав потребителей, ни законом об обращении граждан не предусмотрено рассмотрение именно претензий. По-моему, в законе об обращении граждан, это обращение, предложение и заявление, жалоба. В законе о защите прав потребителей, это обращение, заявление, жалоба, кроме предложений. Претензий ни в том, ни в другом законе нет.
Анжелика Ремез:
Есть понятие «Жалоба», жалуются, да. У нас, с точки зрения процессуального момента, то есть взаимоотношения в суде, претензии и жалобы примерно, так скажем, по своему понятийному аппарату друг другу кое-где идентичны.
Лена Каримова:
Скажите, пожалуйста, Анжелика Павловна, у нас есть пункт 5 37-ой статьи «О порядке оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи», в которой говорится, что, если в стандарт не входят лекарственные препараты, медицинские изделия, лечебное питание, то, по медицинским показаниям, а медицинские показания - это индивидуальная непереносимость и жизненные показания, по решению врачебной комиссии все перечисленные пункты могут быть рекомендованы и проведены пациенту. Как это на деле осуществляется по решению врачебной комиссии?
Анжелика Ремез:
Признаться честно, Лена, мне достаточно сложно этот момент комментировать, потому что он немножко выпадает из моей практики, вопросы про лекарственные препараты. Я, всё-таки, исключительно судебник, я работаю с жалобами, конфликтными ситуациями. Но, насколько мне известно, это расширение решается в рамках врачебной комиссии. На одной из конференций, в сочинской конференции, этот вопрос рассматривался, как фиксирование. Там есть ряд препаратов, по-моему, который не входят в жизненный перечень, так называемые препараты в офлайне. По-моему, они всё равно могут утверждаться через врачебную комиссию и назначаться конкретному пациенту, исходя из его диагноза и состояния, если мне не изменяет память.
Станислав Кузьмин:
Да, да, чтобы не было претензий именно страховых компаний, что это не входит в стандарты, для того чтобы подтвердить, для эффективного лечения, либо исключить препарат, потому что он имеет именно определённые побочные эффекты, на него аллергия, либо он неэффективен в связи с тем, что его часто уже применяли. Обязательно должно быть обоснование. Но это не компетенция, подчёркивается в законе, конкретного лечащего врача или консилиума. Решение принимает врачебная комиссия. Если есть у нас заключение врачебной комиссии, тогда у страховой компании, собственно говоря, никаких проблем нет. В противном случае они, естественно, появляются - на каком основании лечащий врач вышел за рамки стандартов. И это не оплачивается.
Лена Каримова:
Мы говорим об элементе некачественного оказания медицинской помощи, если не по стандарту?
Станислав Кузьмин:
Надо доказывать. А как доказывать, что она качественная? В данном случае да, страховая компания будет говорить, что это не входит в стандарт, вот и всё. Это только почва для конфликта, понимаете? Чтобы её не было, всё решается практически на законных основаниях врачебной комиссией. Это исключительно её компетенция. Более того, Анжелика Павловна сказала, что очень много функций у врачебной комиссии, 25 пунктов в приказе, по которым расписано. Причём, они так расписаны, что это ещё не ограничение всех функций, которые решает врачебная комиссия. Это лишний раз говорит о том, что для медицинской организации нужно взять на вооружение. Не должно быть формального подхода, что просто у нас есть комиссия, она чем-то занимается, потому что это очень серьёзный механизм, который может с практической точки зрения, во-первых, очень помочь устранить некие системные ошибки, если мы говорим о качестве оказываемой медицинской помощи, иметь уже превентивный характер, чтобы не было допускаемых ошибок, чтобы они не повторялись в дальнейшем. Ещё что очень важно, что заключение врачебной комиссии имеет коллективное заключение и исключает авторитарность каких-то выводов. Это не просто руководитель учреждения решил, что будет так, а это принимает, как раз, именно сообщество в целом. Вот в чем, собственно говоря, важность самой врачебной комиссии.
Врачебная комиссия - важный регулировочный механизм для медицинского учреждения, выполняющий множество функций.
Лена Каримова:
Анжелика Павловна, может ли врачебная комиссия заниматься внутренним контролем качества? Или это не входит в её компетенцию?
Анжелика Ремез:
Это входит по порядку в её компетенцию. Безопасность и контроль качества, это, как раз, один из 25 установленных пунктов. Это мой выученный предмет, я всё про своих тараканов, про свои судебные вопросы. Мой конкретно пункт это 23, обращение по жалобам, составление протоколов ВК.
Лена Каримова:
Тема, которая, я думаю, очень интересует медицинскую организацию в первую очередь.
Анжелика Ремез:
По поводу того, как вести дела по защите медицинских организаций в судебном процессе. Когда я беру судебное дело на стороне медицинской организации по иску пациента, моя задача в первую очередь - предоставить суду полный комплект документации, максимально удобопонятной. Судья ведь у нас не имеет медицинского образования и нужно максимально помочь ему. А у нас представители со сторон кто? Юрист.
У него какой статус? Это помощник судьи. Он не просто юрист, его задача - помочь судье понять позицию стороны и предоставить максимально в удобопонятной форме материалы, на основании которых судья поймёт позицию и выстроит, соответственно, запрос на судмедэкспертизу, если таковая понадобится. Протокол врачебной комиссии здесь играет просто незаменимую роль. Это работа, кстати, юриста - правильно предоставить документ в дело в нужный момент, в нужное время.
Лена Каримова:
Спасибо большое, Анжелика Павловна! Я надеюсь, мы в следующей передаче рассмотрим пункт 24 4-го раздела приказа 502Н «О рассмотрении обращений, жалоб и вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи», потому что я считаю, что такой протокол, именно по жалобе, это такая маленькая судебно-медицинская экспертиза по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Анжелика Ремез:
Один из главных вопросов, который ставится на врачебной комиссии внутри, это сама организация должна ответить на вопрос: есть ли причинно-следственная связь между тем, что произошло, и медицинской помощью? Это, по сути, практически отзыв на судебно-исковое заявление и полностью стратегические позиции медицинской организации. Это очень важный документ.
Лена Каримова:
Подводя итоги сегодняшней программы, мы призываем медицинские организации к тому, что нужно организовывать внутри организаций именно врачебную комиссию. Не конференцию, не заменять актом служебного расследования, служебной проверки и ещё множество форм. Организация, создание и деятельность врачебной комиссии отрегулированы законодательно, и поэтому, конечно же, нужно пользоваться именно врачебной комиссией.
Станислав Кузьмин:
Это реально действующий механизм, а им надо просто уметь пользоваться.
Лена Каримова:
Спасибо Вам большое, дорогие коллеги!
С 2018 года Росздравнадзор начинал проверять медорганизации по проверочным листам. Статья поможет начмеду наладить работу, чтобы пройти проверку в новом формате.
С 2018 года Росздравнадзор начинал проверять медорганизации по проверочным листам.
В списке вопросов по внутреннему контролю качества 15 из 19 пунктов устанавливают требования к врачебной комиссии.
Статья поможет начмеду наладить работу, чтобы пройти проверку в новом формате.
↯ Больше статей в журнале
Главное в статье
Врачебную комиссию обязана создать каждая медорганизация, независимо от организационно-правовой формы, видов деятельности и объема услуг.
Состав комиссии
Врачебная комиссия состоит из врачей - председателя, одного или двух заместителей, секретаря и членов комиссии. Количество членов законодательство не установило. Как организовать работу врачебной комиссии с небольшим штатом врачей, рассказала эксперт журнала «Заместитель главного врача».
Руководитель вправе создавать в составе врачебной комиссии подкомиссии.
Приказ Минздравсоцразвития от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее - приказ № 502н) определил, что подкомиссии формируются в зависимости от задач и особенностей деятельности медорганизации.
Других условий или ограничений нет.
Готовые решения по врачебной комиссии от ведущего эксперта страны
Авторы журнала «Заместитель главного врача» выяснили, какие проблемы в работе врачебных комиссий волнуют руководителей клиник. Решения предложила ведущий эксперт страны, доцент кафедры медэкспертизы РМАНПО - Ирина Старовойтова. В приложении - локальные документы.
Обычно подкомиссии создают крупные многопрофильные медорганизации, которые решают много разноплановых задач. Сколько нужно подкомиссий, решает руководитель, законодательство его не ограничивает.
Подкомиссии можно формировать по направлениям деятельности. Например, создать подкомиссии по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, назначения и применения лекарственных препаратов, по рассмотрению жалоб пациентов.
Возглавляет комиссию руководитель медорганизации или один из заместителей. Председателями подкомиссий назначают заместителей руководителя (руководителей структурных подразделений), в должностные обязанности которых входит решение вопросов по компетенции подкомиссий.
В состав врачебной комиссии и подкомиссий входят заведующие структурными подразделениями и врачи-специалисты. Если медорганизация небольшая, только врачи-специалисты.
В проверочных листах Росздравнадзора есть требование создавать врачебную комиссию (подкомиссии) в медорганизации*. Раньше это было на усмотрение руководителя. А теперь создавать подкомиссии обязательно?
Нет. Все требования к врачебной комиссии в проверочных листах установлены в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 05.05.2012 № 502н.
Подкомиссия, как и раньше, создается в случае необходимости - по решению руководителя учреждения. В медорганизации должен быть соответствующий приказ.
Функции комиссии
Полномочия врачебной комиссии прописаны в приказах Минздравсоцразвития от 05.05.2012 № 502н и от 02.12.2013 № 886н "О внесении изменений в порядок …".
Всего выделяют 25 функций. Но клиники вправе корректировать перечень с учетом своей лицензии. Как распределить полномочия врачебной комиссии с учетом типа медорганизации, читайте в журнале «Заместитель главного врача».
Верховный суд указал, что полномочия врачебной комиссии не могут быть шире, чем перечень работ и услуг, на которые у медорганизации есть лицензия (решение Верховного суда от 12.02.2013 по делу № АКПИ12-1765).
Во внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности врачебная комиссия участвует по решению руководителя, который устанавливает порядок внутреннего контроля.
Как часто необходимо проводить обучение по контролю качества членов врачебной комиссии? Членами врачебной комиссии часто являются лечащие врачи. В данной организации все врачи прошли тематическое усовершенствования по экспертизе временной нетрудоспособности и качеству оказания медпомощи, получили свидетельства. Надо ли каждые 5 лет направлять врачей вновь на тематическое усовершенствование по экспертизе временной нетрудоспособности и качеству оказания медпомощи, если эти врачи являются членами врачебной комиссии?
Повышение квалификации работников проводится не реже одного раза в 5 лет в течение всей их трудовой деятельности.
Федеральное законодательство не содержит отдельного регламента кратности обучения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности.
Согласно части 3 статьи 59 Закона № 323-ФЗ это должны быть врачи, прошедшие обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Однако данный закон не установил специальные требования ни к форме обучения, ни к его срокам.
Таким образом, формально закон не говорит о периодичности обучения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, однако, согласно общим требованиям, повышение квалификации медработников проводится не реже одного раза в 5 лет в течение всей их трудовой деятельности (п. 4 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава от 03.08.2012 № 66н).
На III уровне контроля комиссия анализирует наиболее сложные и конфликтные ситуации, которые требуют комиссионного рассмотрения, а также случаи оказания медицинской помощи, отобранные по тематическому признаку.
Комиссия вырабатывает и применяет решение о дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном должностном соответствии медработников и др.
Есть два подхода к роли врачебной комиссии во внутреннем контроле. Первый - создавать рабочие группы (комиссии) по разным направлениям, а врачебной комиссии передать вопросы верхнего уровня как высшему коллегиальному органу.
Такой подход отражают Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Подход позволяет привлечь к управлению качеством младший, средний и обслуживающий персонал, специалистов инженерного профиля, не ограничивать круг участников врачебным персоналом, использовать мультидисциплинарный подход.
Второй вариант - в Положении о внутреннем контроле отвести врачебной комиссии основную роль.
Подход возможен, но не всегда обеспечивает эффективное управление качеством.
1.2. Настоящее положение определяет цели, задачи и функции врачебной комиссии, порядок работы, учета и представления отчетности по итогам ее деятельности.
1.4. В своей деятельности комиссия руководствуется Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, законами и иными нормативными правовыми актами [наименование субъекта Российской Федерации].
2.1.1. Принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения.
2.1.7. Принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям):
2.1.8. Направление сообщений в Федеральную службу по надзору сфере здравоохранения в целях осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов о выявленных случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, серьезных нежелательных реакций и непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов, в том числе послуживших основанием для назначения лекарственных препаратов в соответствии с настоящего Положения.
2.1.11. Изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента.
2.1.12. Принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2.1.13. Принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
2.1.14. Проведение отбора пациентов, формирование и направление комплекта документов в Комиссию органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 г. N 23164).
2.1.15. Вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок направления граждан на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение.
2.1.16. Выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденными Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1550; N 23, ст. 2713; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 33, ст. 4083; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350; 2010, N 4, ст. 394; N 11, ст. 1225; N 25, ст. 3167; 2011, N 2, ст. 339).
2.1.17. Осуществление медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, на предмет наличия у них тяжелого заболевания, включенного в тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденный Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. N 3 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 4, ст. 608).
2.1.18. Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда.
2.1.20. Вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред.
2.1.21. Анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями.
2.1.22. Организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации).
2.1.23. Взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями.
ВК создается для коллегиального обсуждения и принятия решения по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан, профессиональной пригодности некоторых категорий работников и иных медико-социальных вопросов, а также для осуществления контроля качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств.
Порядок создания и деятельности врачебной комиссии регламентируют Федеральный Закон № 323-ФЗ от 21.11.2011.г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 48 «Врачебная комиссия и консилиум врачей») и приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. № 502н “Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации”.
Врачебная комиссия создается на основании приказа руководителя МО.В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности МО по решению руководителя МО в составе ВК могут формироваться подкомиссии:
лечебно-контрольная комиссия (рассмотрение случаев нарушения ведения врачебной деятельности);
подкомиссия по изучению летальных исходов (ПИЛИ);
подкомиссия по уничтожению использованных ампул (и т.п.) из под наркотических средств;
подкомиссия по уничтожению наркотических и психотропных веществ, с включением представителей органов внутренних дел, органов охраны окружающей среды;
подкомиссия по проверке целесообразности применения и оборота наркотических и психотропных веществ;
подкомиссия по организации дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО):
по санкционированию назначения лекарственных препаратов (ЛП);
по контролю за назначением и выпиской ЛП;
по контролю учета, хранения и расходования рецептурных бланков.
подкомиссия по контролю санитарно-эпидемиологического режима и профилактики внутрибольничных инфекций (ВБИ).
Положение о ВК (подкомиссии ВК), регламентирующее цели, задачи и функции ВК (ее подкомиссий), порядок работы, учета и представления отчетности по итогам деятельности, и состав ВК (ее подкомиссий) утверждаются руководителем МО.
ВК (подкомиссия ВК) состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии.
Председателем ВК назначается руководитель МО или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения), в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии.
В состав ВК и ее подкомиссий включаются заведующие структурными подразделениями, врачи-специалисты из числа работников МО. Обязанности по участию в работе ВК должны быть включены в функциональные обязанности сотрудников.
Лечащие врачи представляют больного на ВК, но не являются членами ВК
Председатель ВК (подкомиссии) несет ответственность за ее деятельность, своевременность, обоснованность и объективность принятых решений.
Секретарь ВК (подкомиссии ВК) составляет планы-графикизаседаний;подготавливает материалы для заседания;уведомляет членов ВК о дате и времени проведения заседания;оформляетрешениеВК (ее подкомиссии) и ведет специальный журнал, в который заносятся принятые ВКрешения;организует хранение материалов работы ВК и ее подкомиссий.
Заседания ВК и подкомиссий проводятся не реже одного раза в неделю на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем МО.В случае необходимости по решению руководителя МО могут проводиться внеплановые заседания ВК (подкомиссии ВК).
Решение ВК (подкомиссии) считается принятым, если его поддержало две трети членовкомиссии.Решение оформляется в виде протокола.
Выписка из протокола решения ВК выдается на руки пациенту либо его законному представителю на основании письменного заявления.
Председатель ВК ежеквартально, а также по итогам года представляет руководителю МО письменный отчет о работе ВК и ее подкомиссий.
Контролирует работуВК и ее подкомиссий руководитель МО.
Функции врачебной комиссии
принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;
решение вопросов ЭВН в случаях, установленных законодательством РФ;
проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;
оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения ЛП;
оценка соблюдения в МО установленного порядка ведения медицинской документации;
разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;
изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности МО и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения(включая наркотические и психотропные ЛП) в целях учета данных пациентов при обеспечении ЛП в соответствии с законодательством РФ;
проведение отбора пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан;
выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями;
проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;
выдача справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;
вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред;
анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости ВБИ;
организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя МО);
взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции ВК, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями ФСС РФ, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями МСЭ, со страховыми МО, иными органами и организациями;
рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в МО;
иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента, Правительства РФ, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов РФ.
МУЗ «ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №3 г. ИВАНОВА»
П Р И К А З
От 11.01.2011 г. № 1
О совершенствовании деятельности врачебной комиссии
«Городской клинической больницы №3 г. Иванова»
В исполнении приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.09. 2008г № 000н, с изменениями от 01.01.2001г. № 000 «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Приказа Департамента здравоохранения Ивановской области от 01.01.2001г. № 000 «О введении отчетных форм по экспертизе временной нетрудоспособности и экспертизе качества медицинской помощи для учреждений здравоохранения всех форм собственности, находящихся на территории Ивановской области». Распоряжения Департамента здравоохранения Ивановской области от 01.01.2001г. № 000 «О создании экспериментальных площадок в учреждениях здравоохранения по совершенствованию и внедрению системы контроля качества медицинской помощи», распоряжения Управления здравоохранения Администрации г. Иванова от27.08.2010г. «По совершенствованию и внедрению системы контроля качества медицинской помощи» и в целях дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1 Положение и порядок организации деятельности врачебной комиссии (ВК)
(Приложение).
1.2 Состав врачебной комиссии ГКБ №3 (Приложение)
1.3 Функции врачебной комиссии (Приложение)
1.4 Состав подкомиссий врачебной комиссии. (Приложение)
1.5. Функции и порядок работы подкомиссий (Приложение)
1.6. Состав подкомиссии по контролю качества медицинской помощи (Приложение)
1.7. Положение и порядок работы подкомиссии. (Приложение)
1.8. Порядок осуществления контроля качества. (Приложение)
2. Контроль исполнения приказа оставляю за собой.
3.Приказы главного врача от 12.03.09г. №76,№81 считать утратившими силу.
Главный врач ГКБ №3, к. м.н.
1- зам. гл. вр. по леч. раб.
1- зам. гл. вр. по кэр,
1- зам гл. вр. по пол. раб., 1-зам. гл. вр. по детству, во все пол-ки.
Приложение
Положение и порядок организации деятельности
врачебной комиссии ГКБ №3
1. Врачебная комиссия ГКБ №3 создается с целью совершенствования организации медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, осуществления контроля качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий
в соответствии с порядками и стандартами в сфере здравоохранения.
2. Врачебная комиссия состоит из председателя, заместителей, секретаря, членов комиссии.
3. В своей деятельности врачебная комиссия руководствуется Конституцией РФ, Федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, нормативными актами и приказами Департамента здравоохранения Ивановской области,
Управления здравоохранения Администрации г. Иванова.
4. Заседание ВК проводится на основании плана-графика, утвержденного главным врачом (1 раз в неделю, но не реже 1 раза в месяц). Внеплановые заседания проводятся по решению председателя врачебной комиссии. Ежеквартально
и ежегодно на заседаниях ВК ГКБ№3 заслушиваются отчеты по итогам работы
подкомиссий.
5. Решение комиссии считается принятым, если его поддержало большинство членов ВК из числа присутствующих на заседании. Решение ВК оформляется протоколом, регистрируется в журнале учета клинико-экспертной работы (ф035\у-02), вносится в медицинскую документацию, при необходимости
оформляется заключение по требованию в вышестоящие организации.
6. В зависимости от поставленных задач, особенностей и объема деятельности
ГКБ №3, в связи с территориальной удаленностью поликлинических отделений от базовой больницы с целью оптимальной организации работы, организованы подкомиссии ВК. Председателями подкомиссий ВК назначаются заместители главного врача по лечебной работе, по поликлинической работе, клинико-экспертной работе, по детству:
Подкомиссия по контролю качества и эффективности стационарной медицинской помощи
Подкомиссия врачебной комиссии по осуществлению контроля соблюдения
стандартов качества медицинской помощи
амбулаторной медицинской помощи взрослому населению
Подкомиссия врачебной комиссии по контролю качества и эффективности
медицинской помощи детскому населению
Подкомиссия по вопросам экспертизы временной и стойкой утраты
трудоспособности, контроль порядка организации экспертизы временной
нетрудоспособности в структурных подразделениях.
Приложение
Состав врачебной комиссии
1. Председатель: – главный врач
2.Заместители председателя:
Заместитель главного врача по лечебной части
Председатель подкомиссии врачебной комиссии по осуществлению контроля
соблюдения стандартов качества медицинской помощи.
Заместитель главного врача по поликлинической работе
Председатель подкомиссии врачебной комиссии по контролю качества и
эффективности амбулаторной медицинской помощи взрослому населению.
Заместитель главного врача по детству - председатель
подкомиссии врачебной комиссии по контролю качества и эффективности
медицинской помощи детскому населению.
председатель подкомиссии по вопросам экспертизы временной и стойкой
утраты трудоспособности и контроля порядка организации экспертизы
временной утраты трудоспособности.
3. Члены комиссии – заведующие структурными подразделениями, врачи-специалисты.
4.Секретарь: , главная медсестра
Приложение
Функции врачебной комиссии
Рассмотрение обращений граждан по вопросам качества лечебно-диагностических (профилактических, реабилитационных) мероприятий, лекарственного обеспечения. Взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями
Фонда социального страхования РФ, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, медицинскими организациями и учреждениями социальной защиты населения.
Ежеквартально на заседаниях врачебной комиссии рассматривается отчет о работе подкомиссий, с анализом качественных и количественных показателей работы структурных подразделений, с разбором выявленных недостатков, разрабатывается план мероприятий для повышения качества предоставляемых медицинских услуг. Контроль осуществления медицинской деятельности в подразделениях
больницы, в соответствии с порядками и стандартами, утвержденными в сфере здравоохранения, разработка и организация мероприятий по улучшению качества и доступности медицинской помощи населению.
Выдача заключения о наличии у граждан медицинских показаний для получения
Председатель: , заместитель главного врача по детству.
Заместители: , заведующая поликлиникой № 10,
Функции подкомиссии в детских поликлиниках.
Выдача заключений о возможности проведения итоговой аттестации выпускников обучавшихся по состоянию здоровья на дому, нуждающихся в длительном лечении, находившихся в ЛПУ более 4-х месяцев и детей инвалидов. Осуществление отбора и направления на санаторно-курортное лечение граждан, в том числе детей, имеющих право на получение социальной помощи в виде набора социальных услуг (приказ № 000 от 22.11.04 г., приказ №3 от 9.01.07 г.). Оценка качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий на соответствие утвержденным федеральным стандартам и порядкам в сфере здравоохранения. Осуществление проверки обоснованности назначения и выписки медикаментов гражданам, имеющим право на получение социальной помощи в виде набора социальных услуг. Принятие решения о выписке (назначении) лекарственных средств по решению врачебной комиссии согласно приказу № 000 от 12.02.07г. МЗ РФ, (приказ по ЛПУ № 000 от 28.05.07г). Принятие решения о направлении пациентов на медицинскую комиссию на предмет установления группы инвалидности. Определение группы для занятия физкультурной у пациентов, страдающих хронической патологией. Выдача заключений о состоянии здоровья по требованию. Принятие решений о вакцинации детей имеющих хронические заболевания. Выдача листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии в случаях, предусмотренных приказом МЗ РФ от 13.11.07г., от 27.10.08г., № 000н.
Функции подкомиссии в стационаре.
Принятие решения о внеочередном оказании стационарной медицинской помощи отдельным категориям граждан. Принятия решения о применении лекарственных препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи, в случае недостаточности фармакотерапии при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента, в соответствии с приказом МЗ РФ № 000 от 12.02.07г. Оформление заключений (актов) о состоянии здоровья юношей, направленных РВК, на стационарное обследование. Решение вопросов о наличии медицинских показаний для перевода пациентов в другие специализированные медицинские клиники (центры) для оказания высокотехнологической медицинской помощи. Отбор пациентов для направления в реабилитационные отделения, непосредственно из стационара для прохождения курса реабилитации. Разбор случаев, завершившихся летальным исходом. Оценка качества оказания стационарной медицинской помощи на соответствие федеральным стандартам и порядкам в сфере здравоохранения.
для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности,
направления на медико-социальную экспертизу и контроля качества
медицинской помощи.
Председатель: заместитель главного врача по экспертизе
Заместители: заведующие поликлиниками.
Члены комиссии: заведующие поликлиническими и стационарными отделениями,
лечащие врачи.
Функции подкомиссии:
Продление листков нетрудоспособности сроком более 30 дней в соответствии с приказами МЗ РФ от 13.11.07г.№ 000, от 27.10.08., № 000н. Экспертиза временной нетрудоспособности и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу. Решение вопросов экспертизы временной нетрудоспособности при сложных и конфликтных ситуациях. Принятие решения о направлении гражданина в установленном порядке на МСЭ согласно приказу МЗ РФ от 23.12.09г. № 000н, Постановлений Правительства
РФ от 20.02.06 №95, от 07.04.08 № 000, составление индивидуальной программы
реабилитации инвалида Распоряжение Правительства РФ от 30.12.05..
Выдача заключения о характере степени тяжести повреждения здоровья лиц, получивших повреждения здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с приказами МЗ РФ от 15.04.05 г
№ 000, от 24.02.05 № 000.
Решение вопросов о направлении на МСЭ, с целью установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах Приказ МЗ РФ от 20.10.05
Выдача листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии в случаях,
предусмотренных приказом МЗ РФ от 13.11.07г. № 000, от27.10.08г., № 000н.
Выдачи справки инвалиду с заболеванием, входящим в перечень болезней, дающим право на дополнительную жилую площадь в соответствии с постановлением Правительства от 01.01.2001 г. № 000, от 01.01.2001 г. № 000. Решение вопроса о предоставлении академического отпуска студентам и учащимся по состоянию здоровья в соответствии с методическими рекомендациями.
10. Выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами,
инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденными
Постановлением Правительства РФ от 7.04.08 № 000.
11. Участие в рассмотрении обращений граждан по вопросам
медико-социальной помощи, качества лечебно-диагностических мероприятий.
12. Осуществление контроля организации экспертизы временной
нетрудоспособности в соответствии с Приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 000\167
от 6.10.98.,оценка экспертной деятельности врачей, заведующими структурными
подразделениями.
13.Выдача справок об освобождении от занятий по физической культуре по состоянию здоровья.
14. Еженедельный контроль количества выданных листков нетрудоспособности
с предоставлением отчета по утвержденной форме ВН-1, ежемесячный мониторинг
об объемах производства ЭВН и независимой экспертизы по форме ВН-2, согласно
приказа Департамента здравоохранения Ивановской области от 25.06.10г. № 000
15.Анализ заболеваемости населения с временной утратой трудоспособности,
первичного выхода больных на инвалидность не реже 1 раза в квартал, с подготовкой ежегодного отчета и предоставлением на рассмотрение главному врачу и
в вышестоящие организации по требованию.
16. Контроль обоснованности выдачи, продления листков нетрудоспособности,
качеством оказания медицинской помощи в соответствии федеральным
стандартам и порядкам, утвержденным в сфере здравоохранения.
17. Организация врачебных конференций по вопросам экспертизы временной
нетрудоспособности.
18. Контроль ведения медицинской документации, статистического учета и
отчетности по курируемым разделам работы.
19. Подготовка документов, регламентирующих организацию и проведение
экспертизы временной нетрудоспособности в ГКБ№3.
При направлении на врачебную комиссию по экспертизе (подкомиссию) в амбулаторных картах (историях болезни) оформляются эпикризы, с указанием цели направления и обоснованием предварительного решения, с результатами необходимого объема обследований в соответствии с утвержденными стандартами.
Заключение врачебной комиссии (подкомиссии) записывается в амбулаторной карте (истории болезни), регистрируется в журнале форма 035/у-02.,при необходимости выдается справка о решении врачебной комиссии на руки пациенту.
Работа подкомиссии врачебной комиссии по экспертизе, и всех других подкомиссий организованна на основании ежедневного плана - графика, утверждаемого председателем подкомиссии (прилагается). Председатели подкомиссий врачебной комиссии организуют свою работу в соответствии
с ежегодным планом работы, утверждаемым главным врачом. Председатели подкомиссий врачебной комиссии по итогам работы за текущий год представляют письменный отчет о работе главному врачу.
Приложение№6
Состав подкомиссии врачебной комиссии
по контролю качества медицинской помощи на соответствии
федеральным стандартам и порядкам, в сфере здравоохранения.
Председатель – , заместитель главного врача по лечебной работе
Члены подкомиссии:
Заместитель главного врача по поликлинической работе.
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе
Заместитель главного врача по детству.
Заведующие структурными подразделениями, при необходимости могут быть
включены в состав комиссии в качестве консультантов сотрудники кафедр ИГМА.
Приложение
Положение и организация работы подкомиссии
врачебной комиссии по контролю качества медицинской помощи.
1. Подкомиссия организуется для коллегиального обсуждения и принятия решения
по наиболее значимым вопросам качества медицинской помощи, вопросам
диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации в соответствии
с федеральными стандартами и порядками оказания медицинской помощи
в сфере здравоохранения, решения конфликтных ситуаций, претензий пациентов
и их родственников, со стороны заинтересованных организаций, возникающих
в процессе оказания медицинской помощи.
2. Данная комиссия организуется с целью осуществления внутриучрежденческого
контроля качества медицинской помощи, обеспечение прав пациентов на получение
медицинской помощи в соответствии со стандартами и порядками установленными
в сфере здравоохранения, а также требованиям к объемам и качеству медицинской
помощи. Обеспечение устойчивых показателей качества медицинской помощи
требует организации данной системы их мониторинга в составе комплексной системы
мониторинга производственной деятельности и развития лечебного учреждения
3. При проведении контроля качества оказываемой медицинской помощи
учитывается порядок оказания медицинской помощи конкретным пациентам,
с учетом соблюдения стандартов медицинской помощи при конкретных заболеваниях,
выявление дефектов качества медицинской помощи и других факторов, оказавших
негативное воздействие на качество и эффективность медицинской помощи.
4 .Полученная информация по результатам проведенных экспертиз, является предметом
обсуждения на конференциях внутриструктурных подразделений, на заседаниях
врачебной комиссии больницы, доводится до сведения главного врача для принятия
управленческих решений и мер для повышения качества предоставляемых
медицинских услуг.
5.Подкомиссия по контролю качества медицинской помощи проводит свои заседания
1 раз в квартал, в соответствии с планом-графиком, внеплановые заседания по решению председателя подкомиссии. На заседании оформляется протокол врачебной комиссии, результаты разбора регистрируются в журнале Ф035у-02(гр.11).Ежеквартально по результатам проведенных экспертиз на предмет оценки качества оказываемой медицинской помощи на соответствие установленным стандартам (порядкам) оформляется отчетная форма «экспертиза качества», Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области от 01.01.2001г. № 000. По итогам работы за текущий год председатель подкомиссии готовит отчет о работе и предоставляет его на рассмотрение врачебной комиссии больницы, с анализом сведений о результатах экспертиз.
6.Подкомиссия вносит предложения по улучшению организации работы, разрабатывает план мероприятий, направленных на повышение уровня и качества медицинских услуг в соответствии с современными стандартами и порядками, установленными в сфере здравоохранения, принимает решения о направлении пациентов в иные лечебные учреждения,
может привлекать консультантов, проводить анкетирования среди пациентов в структурных подразделениях больницы (не реже 1-2раз в год), с целью изучения удовлетворенности полученной медицинской услугой.
7. Показатели результатов, полученные в ходе экспертизы по контролю
качества медицинской помощи, наряду с другими показателями работы каждого
врача и в целом структурного подразделения используются при распределении
надбавок стимулирующего характера, согласно критериям оценки работы,
Приложение
Порядок проведения контроля качества медицинской помощи
на соответствие установленным стандартам.
Контроль качества медицинской помощи на соответствие установленным порядкам и
федеральным стандартам в сфере здравоохранения, проводится регулярно на уровне заведующих стационарных и поликлинических отделений, заместителей главного врача, подкомиссией по контролю качества медицинской помощи в составе врачебной комиссии больницы.
Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает
сопоставление ее с установленными федеральными стандартами и порядками в сфере
здравоохранения, которые включают перечень медицинских услуг, с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, сроков лечения. При проведении экспертизы качества
медицинской помощи ответственным лицом в обязательном порядке оценивается
на соответствие стандартам:
Полнота и своевременность диагностических мероприятий
Адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий
Правильность и точность постановки диагноза
Качество оформления медицинской документации
Выявляются дефекты и устанавливаются причины
1. Заведующие отделениями проводят экспертизу качества медицинской помощи
на соответствие стандартам, пациентам на разных этапах лечения, с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах. Осуществляют
экспертную оценку истории болезни (амбулаторной карты) с оконченным случаем
(не менее 30случаев в месяц) или при переходе на другой этап лечения при направлении в другие специализированные лечебные учреждения. Проводят целевую экспертизу
качества медицинской помощи по работе одного врача или выборочно по нозологическим формам, с оформлением всех выявленных недостатков в журнал дефектов (по утвержденной форме), возможно оформление протоколов. Ежемесячно заведующие отделениями сдают отчеты по результатам экспертиз по отчетной форме
«экспертиза качества» (приказ Департамента здравоохранения Ивановской области от25.06.10.№ 000);
По стационарным отделениям – заместителю главного врача по лечебной работе
По взрослым поликлиникам – заместителю главного врача по экспертизе, по поликлинической работе.
По детским отделениям – заместителю главного врача по детству.
2. Члены подкомиссии (заместители главного врача по службам) ежемесячно, но реже одного раза в квартал проводят экспертизу качества медицинской помощи по соблюдению стандартов в своих структурных подразделениях.
Экспертному контролю обязательно подлежат:
Случаи летальных исходов
Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений
Случаи расхождений диагнозов
Повторной госпитализации
Случаи с отклонением сроков лечения
Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста,
в том числе в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваниях
Случаи диагностики запущенных форм социально-значимых заболеваний
(туберкулез, онкологические заболевания)
Случаи младенческой и детской смертности
Инвалидность в детском возрасте
Сложные клинико-экспертные случаи
Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи могут быть подвержены экспертной оценке, путем случайной выборки по определенным нозологиям или по работе отделения.
(не менее 30 случаев). Все случаи экспертизы на предмет качества медицинской помощи по соблюдению стандартов регистрируются в журнале ф035/у-02(гр.11),приказ
МЗ РФ от 01.01.2001г.№ 000, с проведением ежеквартального анализа по результатам проверок при необходимости оформление протокола, результаты предоставляются
председателю подкомиссии по контролю качества медицинской помощи.
3. Подкомиссия по контролю качества медицинской помощи при врачебной комиссии
осуществляет работу в соответствии с утвержденными приказами вышестоящих организаций, приказами главного врача и настоящим положением.
4. Форма отчетных документов: эпикриз на ВК, анкета пациента, протокол разбора летальных исходов, «Форма экспертизы качества», дефектурный журнал прилагаются.
