Огнестрельная рана — это специфическое и довольно тяжелое повреждение, являющееся следствием нанесения увечья с помощью такого фактора, как огнестрельного оружия. Раненая поверхность при таком виде повреждения, как огнестрельное ранение имеет ряд отличий от всех от других ранений по всем возможным критериям.

Виды огнестрельных ранений

Огнестрельные раны в зависимости от ранящего предмета на два вида:

• пулевые;
• осколочные.

Помимо этого в зависимости от поврежденной структуры тела человека, различают:

Особенности течения огнестрельных ранений

Огнестрельные раны имеют свои особенности, чем и отличаются от других видов ранений. Вокруг непосредственно самой раны образуется первичные некроз, сам раневой канал имеет направление с выраженными отклонениями и непосредственно сам ход. Зачастую края раны рваные и не сопоставляются.

При сквозных видах огнестрельных ран, как правило, входное отверстие намного меньше выходного. Размер зависит от вида огнестрельного оружия. В ране чаще всего обнаруживаются остатки пороха либо инородные элементы, которые остаются там. Это происходит из-за большой скорости, с которой пуля проникает в тело человека. Через некоторое время при отсутствии адекватной медицинской помощи вокруг раны развиваются ограни вторичного некроза.

Огнестрельная рана может осложняться такими состояниями, как шок, различными видами гипоксий или сильными кровотечениями. Помимо местных проявлений огнестрельного ранения, развиваются и общие признаки, именуемые как «раневая болезнь». Как, правило, раненая болезнь сопровождается серьезными нарушениями дыхательной системы, нарушениями обменных процессов, сердечной недостаточностью, эндокринной системы и ЦНС.

К местным проявлениям огнестрельной раны относят переломы, кровоизлияния, разрывы внутренних органов, сосудов, поражение нервных окончаний вызываемые серьезные последствия.

Симптомы огнестрельных ран

Огнестрельная рана подразделяется на основные этапы: непосредственное влияние оружие — образование раненого канала, зону контузии и зону сотрясения.

Раневой канал — образовавшаяся полость с размозженными, расщепленными или разъеденными краями вследствие повреждения огнестрельным оружием. Диаметр контур раневого канала на всем протяжении разный, это связано со структурой пули и анатомическими особенностями тканей.

Характерной чертой огнестрельных ранений является первичная девиация раневого канала. Это так называемое отклонение от прямой линии пулевого осколка или самой пули. Вторичная девиация наступает непосредственно после ранения.

Зона контузии — это участок поврежденного тела, который поддается первичному некротизированию. Воздействию контузии подвергаются окружающие ткани, которые подвергаются ранению в первые несколько часов. Так же, как и при раневом канале, объем повреждений зависит от повреждающего элемента и от особенностей строения тканей, их структуры и плотности.

Зона сотрясения – это зона, на которую полностью приходится ударная волна во время нанесения огнестрельного повреждения, при этом ткани, подвергающиеся этому влиянию, полностью утрачивают свою жизнеспособность.

Диагностические мероприятия

Диагностика огнестрельной раны основывается на данных собранного анамнеза, лабораторных и инструментальных исследованиях.

Анамнез

При сборе анамнеза очень важно, при каких обстоятельствах было нанесено повреждение, давность происходящих событий и объем оказанной догоспитальной помощи.

Объективное исследование

На этом этапе диагностики оценивается уровень тяжести нанесенных повреждений по общему состоянию пострадавшего. При тяжелых состояниях диагностика должна проводиться параллельно реанимационным мероприятиям.

Лабораторные исследования

Прежде чем приступить к лечению с помощью хирургического вмешательства больной должен пройти ряд стандартных лабораторных исследований.

Инструментальные методы диагностики

Этот этап диагностики необходим для выявления глубины раны и наличия других поврежденных элементов чаще всего используют такие методы диагностики, как: рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование.

Первая помощь при огнестрельных ранах

Огнестрельные ранения – это наиболее часто встречаемые ранения, сопровождающиеся серьезными повреждениями. Поэтому во избежание развития осложнений для пациента является скорейшее попадание в специализированное медицинское учреждение.

Важные этапы оказания первой помощи:

• сохранение жизни пациента;
• определение серьезности нанесенных увечий.

Пуля, попадая в тело человека, наносит глубокие повреждения, помимо этого чаще всего она не проходит сквозь тело и поэтому остается внутри. По возможности ее необходимо сразу изъять, это удается не всегда, все зависит от места ее локализации.

Выполнение поочередно всех этапов оказания медицинской помощи обеспечивает возможность полного восстановления.

Остановка кровотечения

Для начала необходимо определить наличие кровотечения, его локализацию и характер. Как правило, огнестрельные ранения сопровождаются обильной кровопотерей. В тех случаях, когда повреждены конечности, накладывается тугой жгут на 2 часа в летнее время и на 1,5 в зимнее.

Обезболивание

Признаки огнестрельного повреждения. Сквозное огнестрельное ранение имеет входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие слепое ранение - входное отверстие, раневой канал и снаряд пу- ля, дробь, осколки по ходу его. При выстреле с близкого расстояния пулей, обладающей пробивным действием, для входного огнестрельного отверстия типична округлая фор- ма, диаметр, примерно равный поперечнику пули, наличие дефекта ткани в центре раны, относительно ровные края с пояском, осаднения шириной в 0,1 - 0,3 см и пояском обтирания металлизации в этой же зоне. Выходное огнестрельное отверстие чаще имеет неправильно-округлую, щелевидную, звездчатую или дугообразную форму по размерам, как прави- ло, больше входного, чаще без дефекта ткани. Края его неровные, обычно отсутствует поясок осаднения и обтирания 7 - При расположении выходного отверстия в частях тела, прикрытых одеждой, по краю выходной раны может наблюдаться осаднение, которое не имеет характера кольца.

Оно возникает от удара и прижатия краев раны к одежде.

В каждом конкретном случае входное и выходное отверстия должны определяться путем их сравнения. При слепом повреждении доказательством огнестрельного происхожде- ния его является содержимое раневого канала снаряд пуля, дробь, сна- ряжение патрона пыжи, элементы заряда несгоревшие порошинки, копоть.

Особенно четко признаки огнестрельного происхождения повреждения могут быть получены при переломах костей. В кости пуля иногда образует трещину, вызывает поперечный или косой вдавленный оскольчатый, осколь- чато-дырчатый и дырчатый переломы. Для плоских костей черепа характе- рен дырчатый перелом. Раневой канал имеет вид воронки или усеченного конуса скоса, широкое основание которого обращено в сторону движения пули. Местоположение входного и выходного отверстий на одежде и коже, характер повреждения костей помогают определить направление раневого канала.

Раны, причиненные дробью, в отличие от пулевых имеют некоторые особенности 1 форма и характер входных отверстий меняются в зависимости от расстояния выстрела 2 дробовые ранения чаще всего бывают слепыми 3 кроме дроби в раневых каналах нередко обнаруживают пыжи 4 дымный порох при выстреле на близком расстоянии может вызвать воспламенение одежды, обугливание волос, ожоги кожи. 1Определение дистанции выстрела. 0 В судебной медицине различают повреждения с трех дистанций 1 выстрел в упор 2 выстрел с близкого расстояния 3 выстрел с неблизкого расстояния.

При выстреле в упор повреждение причиняется из оружия, пристав- ленного дульным срезом вплотную к поверхности одежды или тела канал ствола оружия как бы продолжается в раневой канал. При выстреле с близкого расстояния повреждение возникает в преде- лах действия пороховых газов со взвешенными в них частицами порошин- ками, копотью, частицами металла, смазки.

В среднем это расстояние исчисляется в 1,5 м. При выстреле с неблизкого расстояния причиняются повреждения 8 - главным образом, огнестрельным снарядом пулей, дробью за пределами действия факторов близкого выстрела. При выстреле из охотничьего ружья, когда применялся патрон, сна- ряженный дробью, различают 1 повреждения от сплошного компактного действия дроби до 1 м 2 повреждения от относительно сплошного действия дроби 2-3 м 3 повреждения от осыпи дроби далее 3 м. При повреждениях из ручного огнестрельного огнестрельного оружия пулей или дробью при определении расстояния, с которого произведен выстрел, учитывается наличие или отсутствие действия факторов близкого выстрела. К ним относятся 1 механическое действие пороховых газов и воздуха из канала ствола апробивное, бразрывное, в ударяющее с образованием отпечат- ка дульного среза, осаднением кожи 2 термическое действие пороховых газов, копоти и пороховых зе- рен а опаление ворса одежды и волос тела б обгорание одежды, ожоги коши 3 химическое действие газов с образованием карбоксигемоглобина 4 внедрение копоти и частиц металла в ткани одежды, кожу по ходу раневого канала 5 внедрение полусгоревших и несгоревших зерен пороха, просечены на одежде и повреждения кожи в виде мелких ссадин 6 отложения брызг смазки оружия на одежде и коже. Кроме того, перечисленные факторы имеют значение при определении огнестрельного происхождения ранения, его направления, вида оружия и боеприпасов. 1Определение вида огнестрельного оружия или источника взры- 1ва. 0 Оно может осуществляться 1 по остаткам заряда, снаряду пу- ле, дроби, гильзе, пыжам, осколкам пули, оболочки снаряда, частицам взрывчатого вещества 2 по особенностям самого повреждения числу, размерам, форме входных отверстий на одежде, коже костях, их взаимо- расположению, по отпечатку дульного среза, повреждениям от намушника, шомпола, характеру отложений копоти, порошинок, содержимому раневого канала, свойствам повреждений внутренних органов по его ходу. 1Определение числа и последовательности выстрелов при множествен- 1ных пулевых огнестрельных ранениях. 0 Оно связано с решением трех основ- ных вопросов 1 не было ли огнестрельное оружие автоматическим 2 - 9 - количество, очередность и направление выстрелов, причинивших поврежде- ния, в случаях ранения из огнестрельного неавтоматического оружия 3 не могла ли одна пуля вызвать повреждения нескольких частей тела Мно- жественные ранения одиночными выстрелами обычно исключают неосторожное ранение собственными действиями потерпевшего.

При стрельбе очередью с близкого расстояния множественные входные отверстия обнаруживаются на одной поверхности тела, распологаются близко друг к другу, цепочкой.

Раневые каналы имеют преимущественно одинаковые слегка расходящееся направление.

При одиночных выстрелах из неавтоматического оружия множественные входные отверстия характеризуются беспорядочным расположением, раневые каналы имеют различное направление.

Одиночный выстрел и ранение одной пулей может вызвать одновремен- но повреждение нескольких частей тела руки и грудной клетки, грудной клетки и ноги и т.п. Такие повреждения указывают иногда на взаиморас- положение различных областей тела, позу человека в момент ранения си- дел, согнулся, стоял с приведенной отведенной рукой и т.п. Подобные повреждения возникают и при внутреннем рикошете пули от костей, когда направление ее движения уже внутри тела может резко измениться.

В тех случаях, когда между оружием и пострадавшим находилась ка- кая-либо преграда, характер повреждения может значительно измениться.

Это зависит 1 от снаряда, деформации, направления и скорости его по- лета 2 повреждения самой преграды 3 изменения действия факторов близкого выстрела 4 взаиморасположения оружия, преграды и тела, ког- да может возникнуть рикошет.

Преградой чаще всего является одежда, различные предметы, находя- щиеся в карманах, обувь, головные уборы.

Реже снаряд встречается с предметами окружающей обстановки или преодолевает их двери, стекла, стены, мебель, деревья, земля, вода и т.п. При выстреле с близкого расстояния преграда иногда полностью или частично задерживает копоть, порошинки, амортизирует механическое действие газа. При выстреле с неблизкого расстояния через преграду при опреде- ленных условияхна ткани или коже у входного отверстия, расположенных вблизи от поврежденной преграды, иногда образуется серо-черное закоп- чение, напоминающее копоть близкого выстрела феномен И.В.Виноградова.

Частицы поврежденной преграды могут сыграть роль вторичных снаря- дов, которые причиняют самостоятельные повреждения 10 - Ранения от холостых выстрелов, как правило, бывают слепыми. Пов- реждения причиняются пыжами, пороховыми газами, частицами разорвавшей- ся гильзы. Смертельные ранения возникают только при выстрелах с близ- кого расстояния. 2.3 3Примерный перечень вопросов, подлежащих разрешению судеб- 3но-медицинским экспертом при экспертизе огнестрельных повреждений, 3причиненных из ручного огнестрельного оружия 0 1. Является ли повреждение огнестрельным 2.Образовалось ли оно в результате выстрела или взрыва 3.Из какого оружия произведен выстрел или что послужило источ- ником взрыва 4.Чем был снаряжен патрон пулей, дробью, другие особенности снаряда, заряда 5.С какого расстояния и в каком направлении произведен выстрел Где расположены входное и выходное отверстия 6.Число выстрелов и очередность ранений 7.Нет ли признаков поражения через преграду, после рикошета 3. 2СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ВЗРЫВАХ БОЕПРИПАСОВ И 2ВЗРЫВЧАТЫХ ВЕЩЕСТВ 3.1 Под взрывом следует понимать очень быстрое выделение энергии в результате физических, химических и ядерных изменений вещества и пе- рехода его из твердого, жидкого состояния в газообразное. Объем и характер причиняемых повреждений при взрыве зависит от устройства боеприпасов, качества, количества, размера и формы взрывча- того вещества, расстояния от места взрыва, окружающей обстановки, на- личия преград, позы пострадавшего в момент происшествия и других усло- вий. Повреждения от взрыва встречаются не только в боевой обстановке, но и мирное время.

В подавляющем большинстве это несчастные случаи, возникающие при нарушении правил техники безопасности, неосторожном или неправильном проведении взрывных работ в шахтах, карьерах, при строительстве гидросооружений, дорог и пр. При очень близком расположении к месту взрыва основным повреждаю- щим фактором является волна взрывных газов.

Огромное давление и высокая температура взрывно-газовой волны - 11 - оказывают механическое, тепловое и химическое действие.

При этом наб- людаются обширные разрывы и даже отрывы частей тела, их отбрасыва- ние, опаление, воспламенение одежды и ожоги кожи. Осколки оболочки и мельчайшие частицы взрывчатого вещества причиняют слепые и сквозные ранения, вызывают закопчение, ожоги.

Для взрывной травмы характерны тяжелые повреждения легких и мозга. 3.2 Осмотр места происшествия.

Особенности осмотра места проис- шествия при судебно-медицинской экспертизе огнестрельных повреждений связаны с видом примененного огнестрельного оружия, боеприпасов и ха- рактером места происшествия открытая местность, закрытое помещение. Осмотр проводит следователь, но в случаях огнестрельной травмы важно участие в нем и судебно-медицинского эксперта для решения вопросов о расстоянии и направлении выстрела, наличии преград, рикошета и т.п. При осмотре трупа судебно-медицинским экспертом устанавливается его поза, отмечается местоположение входного и выходного отверстий, дистанция выстрела, направление раневого канала, число выстрелов, пов- реждения иного происхождения, местоположение и характер следов крови других тканей на одежде. Уточняется соответствие повреждений на одежде и теле. Большое значение могут иметь признаки перемещения пост- радавшего после ранения самостоятельного перемещения раненого или во- лочения трупа, установление места причинения огнестрельного поврежде- ния. Для этого тщательно исследуются предметы, расположенные рядом с трупом.

При обнаружении оружия описывается его положение по отношению к трупу, расстояние от руки, ноги, направление ствола, не удерживается ли оружие рукой.

При сквозных повреждениях тела на различных предметах места про- исшествия могут обнаруживаться пробоины от пуль дроби, картечи. Не- обходимо сопоставить их местоположение с направлением раневого канала в трупе, произвести реконструкцию возможной позы пострадавшего в мо- мент происшествия, выяснить направление выстрела.

Застрявшие огнест- рельные снаряды пули, дроби необходимо изъять выпилить, вырезать вместе с предметом или удалить. При повреждении дробью большое значе- ние имеет определение площади поражения. Кроме обычного измерения в двух направлениях, полезно очертить контуры и детали осыпи на листе бумаги, приложенном к поврежденному участку 12 - 4.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Судебно-медицинская экспертиза по исследованию огнестрельных повреждений

Судебная медицина в следственной и судебной практике применяется в виде судебно-медицинской экспертизы, результаты которой заключение служат одним.. Врачи-специалисты - судебные медики, проводящие судебно-медицинскую.. Они проходят, как правило, специальную подготовку по судебной медицине.

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Военно-полевая хирургия Сергей Анатольевич Жидков

Особенности строения огнестрельной раны и ее патогенез

Баллистические характеристики ранящего снаряда, особенности передачи энергии тканям и локализация ранения обусловливают большое разнообразие огнестрельных ран как по внешнему виду, так и по существу повреждения тканей и органов. Bce огнестрельные раны имеют входное отверстие, которое может быть едва заметным, например при ранениях стреловидными элементами или малокалиберной пулей, или характеризоваться большими размерами и дефектом кожи, как при ранениях крупным осколком или пулей, потерявшей устойчивость, «рикошетирующей».

В том случае, когда ранящий снаряд обладает достаточной энергией, он образует выходное отверстие. Такие ранения называются сквозными в отличие от слепых, при которых ранящий снаряд остается в глубине раны. Размеры и форма выходного отверстия – очень важные показатели при определении тяжести повреждения тканей в области раневого канала.

В большинстве случаев при пулевых ранениях выходные отверстия неправильной формы больше входных, что особенно характерно для неустойчивых в полете ранящих снарядов. Однако если раневой канал имеет большую протяженность, то и при ранении пулями с малой устойчивостью выходные отверстия могут быть небольших размеров вследствие восстановления правильной ориентировки пули.

Локализация ранений существенно влияет на тяжесть повреждений, боеспособность и объем оказываемой медицинской помощи. Как показывают опыт оказания помощи раненым и экспериментальные исследования, основную массу поврежденных тканей при ранениях конечностей составляют мышцы, которые подвергаются полному разрушению на расстоянии 10–15 мм от раневого канала и функциональным повреждениям на расстоянии до 30–40 мм в зависимости от вида ранящего снаряда. Однако повреждения сосудов и кровоизлияния могут наблюдаться на гораздо большем расстоянии от раневого канала, что существенно влияет на тяжесть последующих изменений в ране.

Голова и шея составляют около 12% поверхности тела, на их долю приходится 15–20% боевых травм, но они дают 47% летальности. Хотя ткань мозга по плотности близка к мышечной ткани, ее расположение в черепной коробке определяет совершенно особый характер ранений с повреждением тканей не только по ходу раневого канала самим ранящим снарядом, но и на значительном расстоянии за счет эффекта «противоудара».

Грудь и живот составляют 25% поверхности тела, на них приходится около 15% боевых ранений и около 40% летальности.

Ранения живота характеризуются множественностью повреждений полых и паренхиматозных органов, причем эти повреждения могут быть далеко в стороне от раневого канала и возникать даже при непроникающих ранениях. Современные виды огнестрельного оружия значительно чаще, чем прежде, вызывают множественные тяжелые ранения и повреждения.

Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу движения пули, осколка и т. п. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не быть, так как образующийся дефект тканей заполняется раневым детритом, излившейся кровью, а в последующем его размеры уменьшаются и вследствие смещения и отека тканей. Кроме того, раневой канал формируется в соответствии с характером движения ранящего снаряда в тканях, а так как движение, как правило, непрямолинейно, то и образующийся раневой канал имеет определенную степень смещения относительно длины, т. е. по ходу раневого канала образуются отдельные сегменты, расположенные в различных плоскостях. Ход раневого канала в еще большей степени усложняют различные по структуре, плотности, эластичности ткани, которые встречаются на пути движения ранящего снаряда. За счет этих факторов, действующих в момент ранения, образуется первичная девиация раневого канала, что является характерной чертой огнестрельных ран. Наступающие после ранения смещения тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией. Сложность хода раневого канала при огнестрельных ранах показывает несостоятельность попыток его исследования с помощью инструментов или пальцем, так как это приведет к дополнительной травматизации тканей.

При некоторых ранениях осколками или другими поражающими элементами, движущимися со скоростью более 1000 м/с, повреждения тканей в основном локализуются в области входного отверстия, раневой канал может представлять собой большой дефект тканей и иметь более простое строение, однако и в этих случаях степень повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него будет различной. Такие ранения чаще слепые.

Сложность строения раневого канала и неоднородность повреждения возрастают в еще большей степени при проникающих ранениях с повреждением внутренних органов. Стенки раневого канала представлены тканями, которые полностью потеряли жизнеспособность и составляют в последующем зону первичного некроза, в которой клеточные элементы разрушены, волокнистые образования разорваны, а все ткани имбибированы кровью. В разрушенных тканях определяются инородные тела, микроорганизмы.

В первые часы после ранения в зоне раневого канала преобладают некротические и воспалительные изменения. Морфологические признаки некроза выявляются при гистологическом исследовании в паренхиматозных органах и мышечной ткани через 4–6 ч после ранения, в коже и подкожной клетчатке – через 12–15 ч, в костной ткани эти изменения отчетливо проявляются через 2–3 сут.

Размеры зоны первичного некроза зависят как от вида ранящего снаряда, так и от анатомического строения тканей и органов и в зависимости от этого меняются не только по ходу раневого канала, но и с течением времени. Чем больше переданная тканям энергия, тем значительнее непосредственные повреждения тканей.

Как показывают гистологические исследования, даже в зоне первичного некроза ткани повреждаются неравномерно, т. е. некроз имеет очаговый характер.

Непосредственно к области тканей, полностью потерявших жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него, т. е. к зоне первичного некроза, примыкают ткани, в которых изменения менее выражены, а степень нарушения жизнеспособности весьма различна. Образование и последующее формирование этой зоны (ее называют зоной коммоции, «молекулярного» сотрясения) определяется многими факторами, действующими в момент ранения и после него. Если зона первичного некроза, а лучше сказать, область непосредственного разрушения тканей, формируется в основном в момент ранения и проявляется вскоре после него, то в тканях, находящихся в некотором отдалении от раневого канала, происходят более сложные изменения. В дальнейшем жизнеспособность в этих тканях обусловливается не только действием ранящего снаряда, но и теми функциональными сдвигами, которые происходят в области повреждения и во всем организме в целом.

На схеме 2, отражающей патогенез огнестрельной раны, показано, что развитие вторичного некроза зависит как от местных изменений в тканях, обусловливаемых развитием отека, сдавлением в фасциальных футлярах мышц, нарушением внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и сложной по генезу гипоксией, так и нарушениями регионарного кровотока и нейротрофической регуляции. Кроме того, опосредованное действие на течение и развитие патологических процессов в области огнестрельных ран оказывает уменьшение ОЦК в результате кровопотери и нарушения регулирующей функции центральной, вегетативной, эндокринной и других систем. Исследование всех этих процессов показывает существенное влияние их на формирование огнестрельной раны и развитие репаративных процессов в последующем.

В связи с этим важно подчеркнуть, что происходящие в тканях этой области изменения носят обратимый характер при рационально выбранном лечении, но могут привести к гибели тканей с формированием зоны вторичного некроза, развитию гнойных и других осложнений раневого процесса при неправильно выбранной лечебной тактике или запоздалом лечении.

На состояние тканей с пониженной жизнеспособностью большое влияние оказывают также нарушения микроциркуляции, трофические изменения, гипоксия и другие нарушения, сопровождающие травматические повреждения, в частности огнестрельные ранения.

Как уже отмечалось ранее, огнестрельные раны характеризуются прежде всего неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала, что легло в основу предложенного Борстом (1925) выделения следующих зон: первичный раневой канал, зона контузии, или прямого травматического некроза тканей, зона сотрясения, или коммоции. В общем такое выделение зон огнестрельной раны вполне оправданно с анатомической и клинической точек зрения.

В современных огнестрельных ранах, наносимых высокоскоростными ранящими снарядами с неустойчивым полетом, значительно увеличилась девиация хода раневого канала, усилилась его фрагментарность, стала более обширной область нежизнеспособных тканей, расширилась зона кровоизлияний, образования закрытых полостей, карманов, которые необходимо раскрывать в ходе хирургической обработки, и, наконец, увеличилась область, в которой ткани обладают пониженной жизнеспособностью.

Схема 2. Патогенез огнестрельной раны (по Ю. Г. Шапошникову, 1986)

Исходя из этих обстоятельств, целесообразно выделять в огнестрельных ранах две области (зоны): зону тканей с полной потерей жизнеспособности и развитием первичного некроза и зону тканей со сниженной жизнеспособностью с возможным ее восстановлением или развитием вторичного некроза и гнойных осложнений. Такой подход позволит более четко осуществлять хирургическую обработку, удаляя только явно нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела.

Строение раневого канала в значительной степени изменяется в зависимости от вида ранящего оружия, и при всем многообразии ран все же необходимо выделение характерных черт, определяющих лечебную тактику.

В зависимости от вида ранящего снаряда современные огнестрельные раны целесообразно подразделять на:

1. раны, нанесенные пулями, обладающими низкой скоростью (менее 600–700 м/с) и устойчивыми в полете

2. раны, нанесенные пулями, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/с), малый запас устойчивости

3. раны, нанесенные осколками

4. раны, нанесенные шариками

5. раны, нанесенные стреловидными элементами

6. раны, нанесённые вторичными снарядами

7. повреждения от ударной волокнисто-взрывные раны.

При ранениях пулями с низкой скоростью полета и относительно устойчивым характером движения в тканях энергия ранящего снаряда будет передаваться довольно равномерно по ходу движения пули, вызывая повреждения тканей в основном в области раневого хода (канала). Так формировались пулевые раны, характерные для периода второй мировой войны, которые подробно описаны во многих работах послевоенного периода. Раневой канал в таких ранах довольно прямой – сигарообразный, величина выходного отверстия при сквозных ранах ненамного превышает размеры входного. Тяжесть ранений определяется повреждением костей, крупных сосудов и нервов, жизненно важных органов. Обычно в таких ранах дефект тканей, в том числе костей, незначителен. Однако в ряде случаев крупнокалиберные пули на излете, сохранившие большую кинетическую энергию, могут обусловить тяжелые ранения и повреждения.

Раны, нанесенные высокоскоростными, неустойчивыми в полете пулями, характеризуются импульсным характером передачи энергии тканям в зоне наибольшего торможения по ходу движения, которая располагается в большинстве случаев в области выходного отверстия при сквозных ранениях. В связи с этим для таких ран характерна значительное преобладание величины выходного отверстия над размерами входного, выраженная девиация раневого канала, образование дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала, наличие вокруг раневого хода обширной зоны, где жизнеспособность тканей снижена, имеются значительные кровоизлияния, распространяющиеся по межфасциальным и межмышечным пространствам далеко за пределы раневого хода, выраженные различия в степени повреждения тканей.

При огнестрельных переломах костей высокоскоростными пулями образуются мелкие осколки, часть которых рассеивается во все стороны от первичного раневого канала, в результате чего происходят дополнительные повреждения и возникает дефект костной ткани. Нередко ход раневого канала усложняется вследствие разрушения пуль и формирования дополнительных раневых ходов, что может приводить к множественным повреждениям в пределах одной области либо сегмента или обусловливать сочетанные раны при одном входном и выходном отверстии. Ранения высокоскоростными пулями сопровождаются выраженной общей реакцией организма, определяемой особым характером трансформации энергии пуль в тканях и органах.

Тяжесть ранений высокоскоростными пулями может быть различной в зависимости от расстояния, с которого произведен выстрел, местности (лесистая, горная), наличия преград, индивидуальных и коллективных средств защиты. Высокоскоростные пули сравнительно быстро теряют скорость и общую энергию, поэтому наиболее тяжелые ранения наблюдаются при стрельбе на расстоянии до 300 м. Тяжесть ранений такими пулями может увеличиваться в случаях, когда они задевают при полете какие-либо предметы (листья, ветки деревьев). и хотя в таких случаях они не рикошетируют, их неустойчивость значительно возрастает.

Осколочные раны, характеризуются множественностью и различной площадью входных отверстий, хотя в настоящее время применяются боеприпасы, при взрыве которых образуются осколки определенной массы, размера и формы. Тем не менее баллистические характеристики осколков могут быть различными: отмечаются различные скорость полета, масса и характер поведения в тканях, в зависимости от того, попадает ли осколок в поражаемый объект ребром (гранью) или плоской поверхностью. Осколки современных снарядов обладают высокой начальной скоростью полета, которая может достигать 1500-2.000 м/с, и большой кинетической энергией. Попадая в ткани, осколки быстро передают энергию, так как полет их малостабилизирован, и часто обусловливают слепые ранения; при сквозных ранениях наибольшая масса поврежденных тканей находится в области входного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, направленного в глубину. Однако нередко встречаются осколочные раны, при которых основная масса разрушенных тканей находится в глубине раны, а входное отверстие небольшого размера.

Для осколочных ран характерно попадание в них инородных тел, земли, что значительно увеличивает риск развития гнойных осложнений.

Шарики также наносят множественные раны, характеризующиеся небольшими размерами входных отверстий, которые трудно различимы в складках кожи и в областях, покрытых волосяным покровом. Поведение шарика в тканях имеет ряд особенностей. При низких скоростях полета, когда сохраняется форма шарика, он, проникая в ткани и встречая более плотные ткани (фасции, кости), тотчас изменяет направление движения, поэтому раневой ход имеет самые причудливые формы и большое протяжение. При таком характере движения энергия передается относительно равномерно и тяжесть повреждения определяется ранением жизненно важных органов, а повреждения тканей за пределами раневого хода выражены умеренно. При высокой скорости полета шарик подвергается деформации уже в полете и при ранении проявляет свойства осколка, т. е. образует более значительные повреждения тканей в области входного отверстия или в глубине раны. Возникает дефект кожи и подлежащих тканей, а сам шарик часто разрушается и образует слепые раны.

В последние десятилетия в печати появились сведения об использовании в качестве поражающих агентов стреловидных элементов. Эти элементы стабилизируются в полете, имея хвостовое оперение. Их отличает множественность ранений, большая проникающая способность, рассеивание внутри тканей, способность наносить точечные ранения полых органов, которые в последующем приводят к развитию перитонита.

Значительное место среди ранений могут занимать повреждения вторичными осколками, которые образуются при попадании снарядов в боевую технику, укрытия. Вторичные осколки по своим поражающим свойствам близки к осколкам боевых снарядов. Они могут быть из рентгеннеконтрастного материала, что затрудняет их обнаружение.

Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются большим разнообразием ранящих снарядов, образованием дефектов тканей в области раневого канала, сложностью его строения, неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него, сочетанным повреждением различных органов и тканей, выраженным общим воздействием на организм раненого.

В ответ на травматическое воздействие в организме возникают и развиваются раневой процесс и раневая болезнь, характеризующаяся бесчисленным множеством взаимосвязанных изменений внутренней среды и фазным течением заживления раны.

Немаловажное значение в течении огнестрельной раны имеет микробное загрязнение раны.

Принято различать:

1. микробное загрязнение раны, т. е. присутствие микробов в ране, попадание их в рану в момент ранения и тотчас после него, до наложения асептической повязки (первичное, вторичное);

2. микрофлору раны (микробы, которые «привились» в ране из попавших в нее);

3. раневую инфекцию. Это уже болезненный процесс. Как писал И. В. Давыдовский, «Попадание микробов в рану – закономерность, а развитие инфекции в ране – событие в течении раневого процесса».

Наличие микробов в ране, их активность, взаимосвязь с организмом во многом определяют пути заживления раны.

Принято считать, что для свежей раневой флоры характерны следующие три группы возбудителей. Первая группа – спорогенные бактерии фекального происхождения, палочка столбняка и газообразующие анаэробы. Это типичные представители первичного микробного загрязнения. Ко второй группе следует отнести неспорообразующие, преимущественно грамотрицательные кишечные бактерии, такие как протей, коли, клебсиелла, аэрогенес и псевдомонас. Третью группу образуют пиогенные кокки: золотистый стафилококк, ?-гемолитический стрептококк группы А и анаэробный стрептококк. Они образуют как первичную, так и вторичную флору в результате госпитальной обсемененности. Основной возбудитель – золотистый стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации с кишечной палочкой, протеем, аэрогенес, эпидермальным стафилококком.

Из книги Лечение собак: Справочник ветеринара автора Ника Германовна Аркадьева-Берлин

Из книги Судебная медицина автора Д. Г. Левин

Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

27. Характеристика огнестрельной раны При огнестрельном поражении могут образовываться сквозные, слепые и касательные пулевые ранения.Сквозным пулевым называют ранение, имеющее входную и выходную огнестрельные раны, соединенные раневым каналом. Сквозные ранения

Из книги Заболевания кожи автора Автор неизвестен

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ НОСА У детей раннего возраста носовые ходы короткие, нос уплощенный из-за недостаточно развитого лицевого скелета. Носовые ходы более узкие, раковины – утолщенные. Носовые ходы окончательно формируются только к 4 годам. Полость носа – относительно

Из книги Золотая коллекция велнес - рецептов автора Оксана Хомски

Особенности анатомии и гистологии (клеточного строения) кожи детей В разные периоды детства кожа имеет морфологические (форменные) и функциональные различия. Кожа ребенка, как и взрослого человека, состоит из трех последовательно расположенных слоев: эпидермиса, дермы и

Из книги Методичка по первой помощи автора Николай Берг

Особенности строения женской кожи Нашу кожу очень часто называют самым крупным человеческим органом. И не мудрено, ведь площадь, которую она занимает, составляет около двух квадратных метров. Вес составляет почти шестую часть от общего веса тела. Кожа выполняет

Из книги Избавление от целлюлита за 48 часов: Новейшая методика автора Ольга Сергеевна Черногаева

РАНЫ ГОЛОВЫ, В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЖИВОТА РАНЫ ГОЛОВЫ Первая помощь при ранах головы должна быть направлена на остановку кровотечения, которое может быть очень сильным вследствие того, что сосуды находятся близко к поверхности кожи.(Старая хирургическая поговорка:

Из книги Стройность с детства: как подарить своему ребенку красивую фигуру автора Аман Атилов

Особенности строения и функционирования жировой ткани Примитивная жировая ткань определяется уже на четвертом месяце внутриутробной жизни плода. В течение первого года жизни ребенка адипоциты увеличиваются в размере в три раза и продолжают делиться и расти до

Из книги Острая кривошея у детей: Пособие для врачей автора Александр Вадимович Губин

Особенности строения суставно-связочного аппарата Опорно-двигательный аппарат человека состоит из трех относительно самостоятельных систем: костной, связочно-суставной и мышечной. Костная система – это комплекс костей организма, образующих его твердую основу.

Из книги Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга автора Владимир Александрович Качесов

IV. Особенности строения шейного отдела позвоночника у детей Знание особенностей строения и биомеханики шейного отдела позвоночника у детей – ключ к пониманию лучевой картины и, соответственно, уменьшению диагностических ошибок.Идея о «слабости» и «незрелости» шейного

Из книги Нет дисбактериозу! Умные бактерии для здоровья ЖКТ автора Елена Юрьевна Заостровская

Глава 2 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА. ВОЗМОЖНОСТЬ ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СПИННОГО МОЗГА АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА От спинномозгового нерва отходит ветвь к твердой оболочке спинного мозга

Из книги Нормальная физиология автора Николай Александрович Агаджанян

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА От спинномозгового нерва отходит ветвь к твердой оболочке спинного мозга - r. meningeus, которая содержит в своем составе и симпатические волокна. R. meningeus носит еще название возвратного нерва, так как она

Из книги Атлас: анатомия и физиология человека. Полное практическое пособие автора Елена Юрьевна Зигалова

Приложение 1 ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И РАБОТЫ НАЧАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА Как известно, наши губы, зубы и язык – это первое, с чем сталкивается пища. И они играют важнейшую роль, определяя пригодность употребляемых продуктов. Эти органы чувствительны к

Из книги автора

Особенности морфологического строения гематоэнцефалического барьера Капилляры мозга отличаются тем, что эндотелиальные клетки не обладают ни порами, ни фенестрами. Соседние клетки черепицеобразно накладываются одна на другую. В области стыков клеток находятся

Из книги автора

Особенности строения, роста и развития человека В индивидуальном развитии человека различают два основных периода: внутриутробный, или пренатальный, и внеутробный, или постнатальный.Приводим общепринятую в настоящее время периодизацию второго (внеутробного) периода

Из книги автора

Возрастные особенности строения черепа Череп претерпевает существенные изменения в онтогенезе. У новорожденного ребенка между костями черепа не существует швов, пространства заполнены соединительной тканью. В участках, где сходятся несколько костей, имеется шесть

Впервые морфологию и механизм возникновения входного и выходного отверстий описал в 1849 г. Н.И. Пирогов. Он писал: «Отверстие входа отличается от выхода тем, что вход бывает всегда с потерею существа кожи. Отверстие выхода мы никогда не замечали круглым. Оно, очевидно, обра­зуется через один только разрыв кожи, без потери ее существа или, по крайней мере, с потерею несравненно меньшею, нежели отверстие входа». «...Пуля входа выбивает в ней круглое отверстие; выхода же - натягивает ее изнутри и раздирает».

П.П. Заблоцкий в 1852 г. констатировал, что «рана входа представляет вообще потерю вещества, рана же выхода - разрыв ткани».

Потерю существа кожи - дефект ткани, являющийся главным призна­ком входного огнестрельного отверстия, доказали М.И. Райский и Н.Ф. Жи­водеров (1935) путем экспериментального отстрела одинаковых по раз­мерам и весу кусочков кожи с последующим их взвешиванием после отстрела. На основании проведенных опытов были установлены уменьше­ние веса кусочков кожи и невозможность сведения противоположных кра­ев повреждения. Назвав этот признак «минус-ткань», они подтвердили выводы Н.И. Пирогова и П.П. Заблоцкого.

Дефект ткани в зависимости от дистанции выстрела образуют предпу-левой воздух, газы, снаряд, которые позволяют по особенностям раны и изменений вокруг нее решать такие важные вопросы, как дистанция выстрела, характер, форма и размеры снаряда.

Описывая огнестрельные раны, необходимо указать, образуется ли при сведении краев раны складка кожи, являющаяся главным признаком вход­ного огнестрельного отверстия и свидетельствующая о пробивном действии. Колющие орудия хотя и образуют отверстия, но, в отличие от огне­стрельного, не пробивают, а растягивают, разрывают и раздвигают все слои тканей. Сопоставление краев таких ран не вызывает возникновения скла­док кожи, что позволяет устанавливать происхождение ран.

Форму входного отверстия определяют дистанция выстрела, действие предпулевого воздуха, газов, величина и форма снаряда, скорость, угол вхождения пули (рис. 143), баллистические свойства оружия и боеприпа­сов, наличие подлежащих костей.

Угол вхождения пули около 180° или 90° образует круглую или округ­лую рану, а около 70° и менее - приближает ее к овалу (рис 144). В связи с неравномерным сокращением тканей, а главное, мышц, круглая форма переходит в той или иной степени в овальную.

Положение о том, что овальная форма раны всегда свидетельствует о выстреле под острым углом, является ошибочным. Подтверждением та­кого выстрела служит выраженное полулунное осаднение какой-либо ча­сти по краю раны, особенно если осаднению сопутствуют растрескивание эпидермиса и скошенность стенок на противоположной стороне.

Очень редко овальное отверстие может напоминать ромб (например, при неравномерном повреждении и последующем сокращении тканей, ок­ружающих отверстие).

Вхождение пули боковой поверхностью (плашмя) образует входное от­верстие продолговатой формы, и контуры пояска осаднения могут отра­жать профиль пули.

При выстреле в области тела с близко расположеной костью предпулевой воздух и газы распространяются вдоль кости, отслаивают мышцы, надкостницу, иногда причиняя разрывы кожи у входа, иногда частично прорываются в раневой канал, и могут доходить до выходного отверстия.

Размеры входного отверстия зависят от эластичности кожи, степени ее натяжения в различных областях тела, дистанции выстрела, особенностей анатомического строения травмируемой области тела, наличия подлежа­щих костей, естественных складок кожи, податливости тканей (грудь, жи­вот), и, как правило, они меньше калибра пули, ибо втянутая пулей кожа, особенно в областях с большим массивом мягких тканей, сокращается, и размеры отверстия уменьшаются. В проекции кости мягкие ткани незна­чительно вдавливаются вовнутрь, размер входного отверстия почти соот­ветствует диаметру пули или может быть несколько больше. Входные от­верстия в естественных складках кожи могут увеличиваться в момент расправления этих складок на трупе. Выстрелы в упор и с близкой дистан­ции (1 и 2 зоны) оставляют больших размеров входные отверстия, а с дальней - меньших.

Иногда от края отверстия отходят радиальные разрывы, которые как часть отверстия рассматривать нет основания, так как они образуются от действия не пули, а предпулевого воздуха, газов и, таким образом, инфор­мации о размерах пули не несут. Неправильный полет пули в случаях выстрелов из дефектного оружия и рикошетирования оставляет отверстия разнообразной формы. Пуля, выпущенная из обреза, нередко фрагментиру-ется, нанося несколько ранений, иногда принимаемых за дробовые. Пули специального назначения причиняют отверстия больших размеров, чем размеры пули, что объясняется их конструктивными особенностями.

На характер краев входного отверстия влияют форма, скорость полета и угол вхождения снаряда в тело. Края отверстий, нанесенных остроконеч­ными пулями, более ровные. Закругленные и тупоконечные пули сильнее ушибают, и края, образованные ими, неровные, мелкозубчатые, а от дро­бовых снарядов - фестончатые. Стенки раневых каналов покаты, неровны. По краю входного отверстия располагается ободок осаднения и обтирания. На одежде имеются разволокнения нитей материала вокруг дефекта тканей.

В результате ушиба и трения пули вокруг огнестрельной раны возникает участок, лишенный эпидермиса, получивший название пояска осаднения. Ободок (поясок) осаднения первым отметил русский хирург М.Ф. Кривошапкин (1858), а в 1865 г. на него обратил внимание Н.И. Пирогов. В 70-х годах Э. фон Гофман объяснил возникновение пергаментного ободка вы­сыханием осадненного участка проникающей пулей. Форма его обусловле­на углом вхождения пули в тело, а размеры - скоростью кинетической энергии и поверхностью контакта пули с кожей. Поясок осаднения стано­вится заметным в среднем через 3,5 ч после травмы. Пуля, обладающая большой скоростью движения, пояска осаднения не образует, что позво­ляет полагать о причинении ранения из современного длинностволь­ного оружия. На коже головы поясок осаднения бывает неразличим, что И.В. Слепыщков (1933) объясняет разрывом и отслоением краев раны.

Входя в кожу, пуля неодинаково действует на различные слои. Кожа более эластична, чем эпидермис, который разрывается раньше ее, увлека­ется пулей и сдирается в окружности раны на удалении 1-2 мм от ее краев. Вследствие этого образуется поясок осаднения (травматическое кольцо, контузионное кольцо, ободок высыхания, эрозивная кайма и пр.). Пуля, входящая под прямым углом, причиняет поясок осаднения одинаковой ширины, а под острым - шире со стороны полета пули. При ранениях большими закругленными пулями возникает не только осаднение, но не­редко и кровоподтек в ближайшей окружности раны, что объясняется из­гибом пули, имеющей большую поверхность. Микроскопическим исследованием в окружности ран выявляются экхимозы. Зарубежные авторы называют их экхимотическим экскориативным кольцом. Размеры пояска осаднения зависят от степени податливости кожи травмируемой области, характера подлежащих тканей, скорости, формы и угла вхождения пули в тело.

Наружный диаметр пояска осаднения примерно равен размерам пули. В случаях ранения через одежду ободок осаднения бывает шире в связи с придавливанием одежды пулей к телу.

На ладонях и подошвенных поверхностях стоп, имеющих толстый рого­вой слой, осаднения не образуются, а возникают радиальные разрывы длиной до 0,3 см и отслоение эпидермиса.

Поясок обтирания - след, оставленный пулей по краям входного отвер­стия, и в начальном отделе раневого канала вследствие обтирания с поверх­ности пули мельчайших частиц металлов и соединений, принадлежащих капсюлю, гильзе, пуле, металлу канала ствола, продуктам инициирующего вещества и продуктам взрывчатого разложения пороха.

Скользящая по каналу ствола пуля стирает смазку, ржавчину, металл, копоть, остающиеся на ее поверхности. Входя в тело, она конусообразно натягивает кожу, плотно охватывающую и стирающую с ее поверхности большую часть перечисленных наложений, оставляя по краям входного отверстия поясок серого или темно-серого цвета шириной от 0,05 до 0,2 см. Такой поясок называют пояском загрязнения (обтирания, металлизации). Он может наслаиваться на поясок осаднения или совпадать с ним. Пуля, проходя через одежду, оставляет поясок обтирания на лицевой поверхно­сти материала, иногда таковой может отсутствовать.

При выстреле в волосистую часть головы концы волос, свисающие в просвет раны, размозжены, разделены на тяжи, наподобие метелки, от­дельные волосы размозжены по длине. Волосы покрыты черноватым нале­том и отдельными черноватыми глыбками.

Иногда рядом с поясками осаднения и обтирания располагается поясок вдавленая, возникающий от давления ствола и прилежащих деталей ору­жия (шомпола) на ткани в окружности раны при выстрелах в упор.

Выстрел из смазанного оружия сопровождается выбросом из канала ствола частиц оружейной смазки, которые оседают на преграде. Наиболее четко следы смазки выражены после первого выстрела. Количество смазки прогрессивно уменьшается с увеличением числа выстрелов. Смазка распо­лагается по краю входного отверстия в виде отдельных брызг на дистанции до 45 см. Наряду с этим следы смазки можно обнаружить и от прикоснове­ния дульного конца оружия к преграде. Наличие смазки позволяет судить о входном отверстии, площадь расположения - о дистанции, а количест­во - об очередности выстрелов. Следы смазки при осмотре в УФЛ имеют вид ярко светящихся пятнышек.