Признаки огнестрельного ранения. Огнестрельная рана

Огнестрельная рана — это специфическое и довольно тяжелое повреждение, являющееся следствием нанесения увечья с помощью такого фактора, как огнестрельного оружия. Раненая поверхность при таком виде повреждения, как огнестрельное ранение имеет ряд отличий от всех от других ранений по всем возможным критериям.

Виды огнестрельных ранений

Огнестрельные раны в зависимости от ранящего предмета на два вида:

пулевые;
осколочные.

Помимо этого в зависимости от поврежденной структуры тела человека, различают:

Особенности течения огнестрельных ранений

Огнестрельные раны имеют свои особенности, чем и отличаются от других видов ранений. Вокруг непосредственно самой раны образуется первичные некроз, сам раневой канал имеет направление с выраженными отклонениями и непосредственно сам ход. Зачастую края раны рваные и не сопоставляются.

При сквозных видах огнестрельных ран, как правило, входное отверстие намного меньше выходного. Размер зависит от вида огнестрельного оружия. В ране чаще всего обнаруживаются остатки пороха либо инородные элементы, которые остаются там. Это происходит из-за большой скорости, с которой пуля проникает в тело человека. Через некоторое время при отсутствии адекватной медицинской помощи вокруг раны развиваются ограни вторичного некроза.

Огнестрельная рана может осложняться такими состояниями, как шок, различными видами гипоксий или сильными кровотечениями. Помимо местных проявлений огнестрельного ранения, развиваются и общие признаки, именуемые как «раневая болезнь». Как, правило, раненая болезнь сопровождается серьезными нарушениями дыхательной системы, нарушениями обменных процессов, сердечной недостаточностью, эндокринной системы и ЦНС.

К местным проявлениям огнестрельной раны относят переломы, кровоизлияния, разрывы внутренних органов, сосудов, поражение нервных окончаний вызываемые серьезные последствия.

Симптомы огнестрельных ран

Огнестрельная рана подразделяется на основные этапы: непосредственное влияние оружие — образование раненого канала, зону контузии и зону сотрясения.

Раневой канал — образовавшаяся полость с размозженными, расщепленными или разъеденными краями вследствие повреждения огнестрельным оружием. Диаметр контур раневого канала на всем протяжении разный, это связано со структурой пули и анатомическими особенностями тканей.

Характерной чертой огнестрельных ранений является первичная девиация раневого канала. Это так называемое отклонение от прямой линии пулевого осколка или самой пули. Вторичная девиация наступает непосредственно после ранения.

Зона контузии — это участок поврежденного тела, который поддается первичному некротизированию. Воздействию контузии подвергаются окружающие ткани, которые подвергаются ранению в первые несколько часов. Так же, как и при раневом канале, объем повреждений зависит от повреждающего элемента и от особенностей строения тканей, их структуры и плотности.

Зона сотрясения – это зона, на которую полностью приходится ударная волна во время нанесения огнестрельного повреждения, при этом ткани, подвергающиеся этому влиянию, полностью утрачивают свою жизнеспособность.

Диагностические мероприятия

Диагностика огнестрельной раны основывается на данных собранного анамнеза, лабораторных и инструментальных исследованиях.

Анамнез

При сборе анамнеза очень важно, при каких обстоятельствах было нанесено повреждение, давность происходящих событий и объем оказанной догоспитальной помощи.

Объективное исследование

На этом этапе диагностики оценивается уровень тяжести нанесенных повреждений по общему состоянию пострадавшего. При тяжелых состояниях диагностика должна проводиться параллельно реанимационным мероприятиям.

Лабораторные исследования

Прежде чем приступить к лечению с помощью хирургического вмешательства больной должен пройти ряд стандартных лабораторных исследований.

Инструментальные методы диагностики

Этот этап диагностики необходим для выявления глубины раны и наличия других поврежденных элементов чаще всего используют такие методы диагностики, как: рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование.

Первая помощь при огнестрельных ранах

Огнестрельные ранения – это наиболее часто встречаемые ранения, сопровождающиеся серьезными повреждениями. Поэтому во избежание развития осложнений для пациента является скорейшее попадание в специализированное медицинское учреждение.

Важные этапы оказания первой помощи:

сохранение жизни пациента;
определение серьезности нанесенных увечий.

Пуля, попадая в тело человека, наносит глубокие повреждения, помимо этого чаще всего она не проходит сквозь тело и поэтому остается внутри. По возможности ее необходимо сразу изъять, это удается не всегда, все зависит от места ее локализации.

Выполнение поочередно всех этапов оказания медицинской помощи обеспечивает возможность полного восстановления.

Остановка кровотечения

Для начала необходимо определить наличие кровотечения, его локализацию и характер. Как правило, огнестрельные ранения сопровождаются обильной кровопотерей. В тех случаях, когда повреждены конечности, накладывается тугой жгут на 2 часа в летнее время и на 1,5 в зимнее.

Обезболивание

Оружие, в котором снаряд приводится в движение энергией продуктов сгорания пороха, называют огнестрельным . Специфической особенностью возникновения огнестрельных повреждений является то, что они образуются в результате воздействия снаряда (пули ), имеющего относительно небольшую массу (граммы), но летящего со скоростью несколько сотен и даже тысяч метров в секунду. К огнестрельным повреждениям принято относить также такие, которые возникают при механическом воздействии на тело человека при взрыве боеприпасов (патронов), взрывчатых веществ (порох, тол, нитроглицерин и др.), взрыва снарядов (мин, гранат, авиабомб и др.).

В зависимости от вида ранящего снаряда огнестрельные повреждения подразделяются на пулевые, дробовые и осколочные .

Выстрел и сопровождающие его явления .

Все компоненты выстрела (предпулевой воздух , пыжи , продукты выстрела и снаряд ) в зависимости от их массы летят на разное расстояние.

За тысячные доли секунды порох из твердого состояния переходит в газообразное и в ограниченном пространстве гильзы патрона развивается давление, достигающее 400-700 атмосфер в гладкоствольном и 2000-3000 атмосфер - в нарезном оружии. Снаряд (пуля или дробь и пыжи) выталкиваются из канала ствола со скоростью до 500 м/с у гладкоствольного оружия и 900-2000 м/с - у нарезного.

Снаряд при своем движении по каналу ствола выталкивает имеющийся в стволе воздух, который "вытекает" из ствола со скоростью снаряда (так называемый "предпулевой воздух" ). Обладая значительной скоростью, такая струя воздуха на близком расстоянии (несколько сантиметров) способна причинять повреждения. При выстреле в упор предпулевой воздух в преграде (одежда, кожа) выбивает отверстие соответственно дульному отверстию оружия. На расстоянии 3-5см предпулевой воздух может сформировать своеобразную "зону ушиба" в виде кольца (или двух симметричных колец) на кожных покровах .

Вслед за пулей из канала ствола вырываются пыжи и продукты выстрела (газы выстрела, копоть от капсюля и сгоревшего пороха, полусгоревшие и несгоревшие порошинки , металлическую пыль от трения снаряда и канала ствола ). Обладая скоростью, значительно превышающей скорость пули, они сразу же обгоняют ее в полете, и пуля некоторое время летит как бы в облаке газов выстрела. Газы выстрела быстро утрачивают свою скорость (несколько десятков сантиметров в зависимости от вида оружия). Быстро теряют свою скорость картонные (дробовые) пыжи (3-7м) , затем пороховые пыжи (до 30м) . Дальше летит снаряд (дробь - несколько сот метров, пули - более километра).

В зависимости от расстояния , на котором находится дульный срез оружия до преграды, она будет подвергаться воздействию всех компонентов выстрела, их части или только снаряда.

На основании морфологических данных в судебной медицине определить расстояние выстрела не представляется возможным . Устанавливается только дистанция выстрела : в упор, в пределах действия сопутствующих факторов выстрела и вне их предела .

Выстрел в упор. Под выстрелом в упор подразумевается такое огнестрельное повреждение, когда дульный срез оружия в момент выстрела вплотную прижат к преграде (одежде, кожному покрову). При выстреле в преграде соответственно дульному отверстию образуется дефект, который выбивается предпулевым воздухом. Пуля входит в готовое отверстие, скользя своей боковой поверхностью по краям раны . Вместе с пулей, формирующей раневой канал, в него врываются газы выстрела , которые, имея большое давление, обычно крестообразно разрывают одежду, отслаивают кожные покровы вокруг раны (рис. 10), резко прижимая их к срезу ствола оружия и формируя на коже его отпечаток (так называемая "штанц"-марка).

Рис. 10. Образование входной огнестрельной раны и "штанц"- марки

при выстреле в упор (схема).

Дистанция пределах действия сопутствующих факторов выстрела.

Выстрел на расстоянии 3-5 см , как было указано, может причинять повреждения за счет удара струи предпулевого воздуха (кольцо воздушного осаднения).

Поскольку продукты выстрела (газы выстрела , копоть , полусгоревшие и несгоревшие порошинки , металлическая пыль ) имеют большую массу, то и летят они на большее расстояние (газы выстрела - до 10см, копоть - до 40см, зерна пороха - до 5м). Понятно, что в зависимости от сорта пороха (величины отдельных порошинок) они могут распространяться на разное расстояние. При выстреле свыше 5м от преграды порошинок обычно не находят (рис. 12).

Рис. 12. Дистанция действия компонентов, сопутствующих выстрелу схема):

1 - дульный срез оружия; 2 - зона действия предпулевого воздуха (3-5см);

3 - газы выстрела (до 10см); 4 - копоть выстрела (до 40см);

5 - зерна пороха (до 5м)

Выстрел из гладкоствольного ружья примечателен еще и тем, что вместе с продуктами выстрела и снарядом вылетают из ствола дробовой и пороховой пыжи. В силу разницы в массе дробовой пыж обычно летит на расстояние до 5-7м, а пороховой - до 30м. Следует иметь в виду, что при выстреле так называемым "холостым" патроном пыж может выступать в качестве ранящего снаряда и причинять смертельные повреждения.

Дистанция вне пределов действия сопутствующих факторов выстрела – более 5 метров.

Признаками огнестрельной пулевой раны являются: входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие (если ранение не слепое).

Входную огнестрельную рану характеризуют три непременных признака: дефект ткани ("минус"- ткань), поясок осаднения и поясок обтирания.

В момент вхождения пули в тело выбивается округлый участок тканей (кожи) почти соответствующий диаметру пули . Образуется дефект ткани ("минус"- ткань.)

Продолжающееся внедрение пули погружает края образовавшейся раны вглубь, а сама пуля своими боковыми стенками скользит по периметру раны, осадняя ее края и формируя так называемый "поясок осаднения ".

Осаднение эпидермиса (шириною 1-2мм) осуществляется начальной частью корпуса пули. Поскольку поверхность пули нередко в той или иной степени загрязнена (смазка, копоть), с нее стирается названный слой и накладывается на поясок осаднения в виде так называемого "пояска обтирания ". В ряде случаев он может быть очень хорошо выражен и выходить за пределы границ пояска осаднения.

Раневой канал . Как было указано, прохождению пули через мягкие ткани предшествует распространение ударной головной волны. Мягкие ткани, подвергнувшиеся явлениям молекулярного сотрясения, впоследствии (при несмертельных ранениях) некротизируются и подвергаются нагноительным процессам.

Выходная огнестрельная рана появляется в тех случаях, когда кинетическая энергия пули была достаточно велика и образовала сквозной раневой канал. Края выходной огнестрельной раны, как правило, вывернуты наружу. Понятно, что ни отложения копоти, порошинок и металлизации не наблюдается.

Основные признаки входной огнестрельной раны (отверстия ) при разрывном и пробивном действии пули:

дефект ткани или "минус-ткань", обладая большой кинетической энергией пуля действует, как пробойник, выбивая кожу в области входной раны, при попытке сблизить ее противоположные края они не совпадают друг с другом, если же сблизить их за счет натяжения кожи, то образуются в углах раны складки, диаметр дефекта на 1-2 мм. меньше диаметра пули;

поясок осаднения , который имеет вид буровато-желтой кольцевидной ссадины шириной 1-3 мм., образуется в результате так, как поверхностный слой кожи (эпидермис) менее эластичный, чем собственно кожа и при соприкосновении с боковыми частями пули частично сдирается; если пуля входит под углом, то поясок обтирания будет шире со стороны входа пули в кожу под острым углом;

поясок обтирания (поясок загрязнения, поясок металлизации) образуется за счет наложений на поверхности пули (копоти, смазки, металлических частиц и др.), которые стираются и накладываются на поясок осаднения, поясок обтирания серого или серо-черного цвета, шириной 0,5-2,5 см;

форма входной раны (отверстия) круглая, если пуля входит перпендикулярно к поверхности тела, если же пуля входит боковой поверхностью, то форма входной раны овальная;

края входной раны (отверстия) неровные из-за мелких надрывов кожи, чаще обращены внутрь;

размеры входной раны , как правило, меньше выходной.

Особенности входного отверстия на костях (плоских и трубчатых):

Отличительным признаком входной огнестрельного поврежденияна плоской кости черепа - скол внутренней костной пластинки, образующий вид усеченного конуса, основание конуса направлено в сторону полета пули.

В диафизах трубчатых костей со стороны входа образуется круглое отверстие с радиальными трещинами, которые на боковой поверхности кости образуют крупные осколки, напоминающие крылья бабочки.

При ранении пулей, имеющей небольшую кинетическую энергию, дефект ткани в области входной раны ("минус-ткань") не образуется.

Выходная огнестрельная рана (отверстие)

Основные признаки выходной огнестрельной раны (отверстия):

форма выходной раны разнообразная (дугообразная, округлая, овальная, щелевидная и др.);

края раны неровные с мелкими надрывами, часто вывернуты наружу;

размеры выходной раны больше размеров входной раны, но могут быть равной или даже меньше входной;

отсутствие пояска обтирания .

Дефект ("минус-ткань") может быть в области выходной раны при условии, что пуля должна обладать большой кинетической энергией и должна быть небольшая прослойка тканей при прохождении пули, например, выстрел из крупнокалиберного оружия в ладонь.

Поясок осадненияможет образоваться в области выходной раны, когда в области выхода пули из тела кожные покровы прижаты к какому-либо твердому предмету (стена, пол) или плотным частям одежды (ремень, сапог и др.), осаднение кожи возникает в результате прижатия и удара о твердый предмет выпяченного пулей участка кожи в момент выхода пули из тела.

На плоской кости в области выходного отверстия скол наружной костной пластинки.

В диафизе трубчатой кости образуется крупный костный дефект, от его краев вдоль длины кости отходят множественные продольные трещины.

10904 0

В результате действия перечисленных факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал.

Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную неправильную форму и контуры, что объясняется двумя механизмами изменением траектории движения ранящего снаряда в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например, костями, сухожилиями (первичные девиации) различной сократимостью разнородных и даже однородных тканей (вторичные девиации). Тем не менее в соответствии с морфологическими и функциональными изменениями, а главное в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяются три зоны огнестрельной раны, впервые описанные М. Борстом в 1925 году (рис. 1. 2).

Рис. 1. Схема зон огнестрельной раны при сквозном пулевом ранении бедра с переломом кости. Виден раневой канал, стенками которого является зона первичного некроза. Вокруг раневого канала - зона формирования вторичного некроза. Отдельно показаны входное (точечное) и выходное (обширное, с рваными краями) отверстия раневого канала.

Рис. 2. Ранение легкого (А) и кишки (Б) в эксперименте 5,45 мм пулей (гистологический препарат):

1 - зона раневого дефекта; 2 - зона первичного травматического некроза; 3 - зона молекулярного сотрясения тканей с органами вторичного некроза; 4 - контузия пристеночного участка легкого.

Первая — зона раневого дефекта - образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раненым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая - зона первичного некроза - возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнестойкость. Мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены на время хирургической обработки.

Третья - зона вторичного некроза («молекулярного сотрясения» по Н. И. Пирогову ) - формируется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлении их размерам протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями пониженной кровоточивостью и яркостью тканей, микроскопически - нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации метких сосудов, стазом форменных элементов деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз - процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условии жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условии для заживления раны.

Механизмы образования вторичного некроза сложны и до конца не изучены. Имеют значение ишемия из-за выраженных нарушений микроциркуляции избыточный протеолиз вследствие прямого повреждения структур клеток и ишемического повышения проницаемости клеточных мембран, ударно-волновое повреждение субклеточных структур.

Дистанция выстрела - расстояние от дульного среза оружия до поражаемого объекта, отражающее характер действующих повреждающих факторов выстрела. Дистанции выстрела: выстрел в упор, выстрел с близкого расстояния - расстояние, в пределах которого действует не только снаряд, но и продукты выстрела достигают поражаемого объекта и неблизкая дистанция - расстояние, в пределах которого поражаемого объекта достигает только огнестрельный снаряд и переносимые им частицы.

Основные признаки входной огнестрельной раны (отверстия) при разрывном и пробивном действии пули:

· дефект ткани или "минус-ткань", обладая большой кинетической энергией пуля действует, как пробойник, выбивая кожу в области входной раны, при попытке сблизить ее противоположные края они не совпадают друг с другом, если же сблизить их за счет натяжения кожи, то образуются в углах раны складки, диаметр дефекта на 1-2 мм. меньше диаметра пули;

· поясок осаднения , который имеет вид буровато-желтой кольцевидной ссадины шириной 1-3 мм., образуется в результате так, как поверхностный слой кожи (эпидермис) менее эластичный, чем собственно кожа и при соприкосновении с боковыми частями пули частично сдирается; если пуля входит под углом, то поясок обтирания будет шире со стороны входа пули в кожу под острым углом;

· поясок обтирания (поясок загрязнения, поясок металлизации) образуется за счет наложений на поверхности пули (копоти, смазки, металлических частиц и др.), которые стираются и накладываются на поясок осаднения, поясок обтирания серого или серо-черного цвета, шириной 0,5-2,5 см;

· форма входной раны (отверстия) круглая, если пуля входит перпендикулярно к поверхности тела, если же пуля входит боковой поверхностью, то форма входной раны овальная;

· края входной раны (отверстия) неровные из-за мелких надрывов кожи, чаще обращены внутрь;

· размеры входной раны , как правило, меньше выходной.

Особенности входного отверстия на костях (плоских и трубчатых):

Входная огнестрельная рана (отверстие) - рана в месте внедрения в тело огнестрельного снаряда и пороховых газов. Типичное входное отверстие имеет дефект или “минус-ткань”, поясок осаднения и поясок обтирания.

Отличительным признаком входной огнестрельного повреждения на плоской кости черепа - скол внутренней костной пластинки, образующий вид усеченного конуса, основание конуса направлено в сторону полета пули.

Основные признаки выходной огнестрельной раны (отверстия):

Выходная огнестрельная рана (отверстие) - рана в месте, где огнестрельный снаряд или его части (реже пороховые газы) покидают тело; рана в терминальном конце раневого канала.

· форма выходной раны разнообразная (дугообразная, округлая, овальная, щелевидная и др.);

· края раны неровные с мелкими надрывами, часто вывернуты наружу;

· размеры выходной раны больше размеров входной раны, но могут быть равной или даже меньше входной;

· отсутствие пояска обтирания .

Поясок осаднения может образоваться в области выходной раны, когда в области выхода пули из тела кожные покровы прижаты к какому-либо твердому предмету (стена, пол) или плотным частям одежды (ремень, сапог и др.), осаднение кожи возникает в результате прижатия и удара о твердый предмет выпяченного пулей участка кожи в момент выхода пули из тела.

На плоской кости в области выходного отверстия скол наружной костной пластинки.

Дистанция выстрела - расстояние от дульного среза оружия до поверхности, пораженной части тела или одежды.

Различат три основные дистанции выстрела: выстрел в упор, выстрел с близкого расстояния и выстрел с неблизкого расстояния.

Выстрел в упор - выстрел, когда дульный срез оружия или компенсатор (устройство для улучшения кучности боя при стрельбе и уменьшения отдачи) непосредственно соприкасается с одеждой или кожными покровами. При этом дульный срез может быть придавливаться к телу (полный герметический упор), неплотно прикасаться всей поверхностью дульного среза (негермерический или неполный упор) и касаться тела только краем дульного среза, когда оружие приставлено к телу под углом. При выстреле в упор первое травмирующее воздействие на кожу и подлежащие ткани оказывает предпулевой воздух, воздействие продолжает пуля, выбивая фрагмент кожи, и вслед за пулей в раневой канал врываются пороховые газы и другие дополнительные факторы выстрела.

При полном упоре канал ствола оружия непосредственно переходит в раневой канал, и все дополнительные факторы выстрела будут в раневом канале.

Входная рана при полном упоре имеет звездообразную, реже - веретенообразную или неправильно округлую форму, наблюдается отслойка кожи по краям раны, надрывы или разрывы кожи в окружности входного отверстия без копоти, внутренние края отверстия и ткани раневого канала покрыты копотью, в раневом канале находятся и другие дополнительные факторы выстрела. Дефект кожи в области входной раны превышает калибр огнестрельного снаряда.

От плотного контакта на коже образуется отпечаток дульного среза оружия - "штанц-марка" за счет того, что газы распространяясь под кожей приподнимают ее, придавливая к дульному срезу, этому способствует и присасывающее действие разряженного пространства, которое образуется в канале ствола после выстрела. Отпечаток дульного среза на теле и на одежде встречается непостоянно, но его наличие убедительный признак выстрела в упор. На коже такой отпечаток имеет вид ссадины, кровоподтека или дополнительной раны.

При выстреле в рот наблюдаются разрывы углов рта в виде радиальных трещин, переломы челюстей, разрушение черепа и головного мозга.

Одним из признаков выстрела в упор является ярко-красное окрашивание тканей в области входного отверстия вследствие образования карбоксигемоглобина, который образуется от окиси углерода, содержащейся в пороховых газах.

При неполном, негерметическом упоре , часть пороховых газов прорывается между кожей и дульным срезом, и частички копоти оседают на коже в радиусе до 4-5 см.

При боковом упоре газы и копоть прорываются наружу в области открытого угла, где конец ствола не соприкасался с телом. Выходное отверстие на коже при выстреле в упор имеет обычный вид.